Aordi regurgitatsioon

määratlus

Aordiklapi puudulikkus või aordi regurgitatsioon (ICD-10 I35.1) kuulub südamehaiguste rühma. Selle defektiga ei saa aordiklapp enam korralikult sulgeda. Selle tulemusena voolab diastoolne veri aordist tagasi vasakusse vatsakesse - selle tagajärjel on vasaku vatsakese maht koormatud. Aordiklapi puudulikkus võib olla äge või krooniline. Kaasasündinud aordi regurgitatsioon on haruldane. Enamik klapi defekte on omandatud. Levinumad põhjused on näiteks aordorõngakujulise ektaasiaga seotud geneetilised sidekoe sündroomid nagu Marfani sündroom või Ehlers-Danlose sündroom. Mõnikord põhjustavad reumaatiline palavik, arterioskleroos, arteriaalne hüpertensioon, endokardiit ja süüfilis (süüfilis) ka aordiklapi puudulikkust. Vasak vatsake hüpertrofeerub ja laieneb aordiklapi ebapiisava sulgemisvõime tõttu. Pole haruldane, et selle tagajärjeks on erineva raskusastmega kardiogeenne puudulikkus. Aordiklapi puudulikkuse tüüpilisteks sümptomiteks on jõudluse langus, hingeldus, südamepekslemine ja stenokardia. Teraapia sõltub haiguse staadiumist ja ulatub uimastiravist kirurgiliste aordiklapi asendusprotseduurideni.

Epidemioloogia

Aordiklapi puudulikkus on mitraalklapi stenoosi järel sageduselt teine ​​südamerike. See moodustab umbes 15 protsenti kõigist ravi vajavatest ventiilihaigustest. Levimus suureneb vanusega. Ligikaudu 75 protsenti isoleeritud aordi regurgitatsiooniga patsientidest on mehed. Aordiklapi puudulikkus kombinatsioonis mitraalklapi stenoosiga mõjutab peamiselt naisi.

Aordiklapi puudulikkus esineb lapsepõlves isoleeritult väga harva. Kahjustatud südameklapp on tavaliselt seotud teiste südamehaigustega, näiteks aordiklapi stenoos, mitraalklapi stenoos või ventrikulaarse vaheseina defekt (VSD).

Minimaalset aordiklapi puudulikkust koos normaalsete auskultatsiooni tulemuste ja trikuspidaalklapi normaalse morfoloogiaga leitakse umbes 10 protsendil kogu populatsioonist.

põhjused

Suurem osa aordiklapi puudulikkusest on omandatud. Ligikaudu 25 protsenti juhtudest on tingitud reumaatilisest palavikust. Veel 25 protsendi ulatuses on aordi juure laienemine klapi mittetäieliku sulgemise põhjus - sageli sidekoe häirete nagu Ehlers-Danlose või Marfani sündroomi degeneratiivse muutuse kujul. Ligikaudu 20 protsenti juhtudest esineb endokardiidi tagajärjel ja umbes 15 protsendil patsientidest on kaasasündinud kahesuunaline aordiklapp. Traumad, anküloseeriv spondüliit, erütematoodne luupus, aneurüsmid, aordi dissektsioon ja süüfilis (süüfilis) on veel aordiklapi puudulikkuse põhjused.

Põletikulised põhjused

Endokardiidi korral võivad bakterid tungida aordiklapi ja kahjustada klapi struktuure. Reuma põhjustatud aordiklapi regurgitatsioon toimub antikehadega seotud hilise reaktsioonina. Immunoglobuliinid on enamasti suunatud streptokokkide vastu, ründavad südameklapi kude ja hävitavad endokardi. Selle tagajärjel aordiklapp kahaneb ja hakkab lekkima. Õnneks on varajase antibiootikumravi tõttu selles riigis harva näha põletikulisi aordiklapi defekte.

Aortorõngakujuline ektaasia ja kaasasündinud kahesuunaline aordiklapp

Degeneratiivne aortorõngakujuline ektaasia ja kaasasündinud kahesuunaline aordiklapp on samuti aordiklapi regurgitatsiooni sagedased põhjused. Ventiilivoldikud kaotavad kontakti üksteisega ja ventiil lekib.

Aordi aneurüsm ja aordi dissektsioon

Kui aordiklapi puudulikkus on tingitud aordi aneurüsmist, on tõusev aord tavaliselt laienenud. Klapp laieneb ja ei saa enam korralikult sulgeda. Sama mehhanism leitakse aordi dissektsiooniga. Mõlemad haigused on sageli põhjustatud arterioskleroosist või nõrgast sidekoest.

Patogenees

Patofüsioloogiliselt eristatakse aordiklapi puudulikkust ägeda ja kroonilise käigu vahel. Krooniline aordiklapi puudulikkus jääb tavaliselt pikka aega asümptomaatiliseks. Äge vorm on seevastu alati eluohtlik hädaolukord. Kiire terapeutilise sekkumiseta areneb kopsuturse lühikese aja jooksul ja südamemaht väheneb kiiresti.

Krooniline aordi regurgitatsioon

Lekkiva aordiklapi korral tekib vasaku vatsakese mahu stress. Selle põhjuseks on regstritatsioon diastooli ajal, mille käigus veri voolab tagasi vasakusse vatsakesse (nn pendelvere). Seejärel tuleb regurgitiseeritud veri lisaks vatsakesse saabuvale verele võtta ka südamekambrisse.

Regurgitatsiooni maht sõltub defekti suurusest, rõhugradiendist aordiklapi kohal ja diastooli kestusest. Aordirõhu säilitamiseks ja pendelvere väljaheitmiseks vasakust vatsakesest on vaja suuremat löögimahtu. Vatsakeste kompenseerimine on sageli tagatud mitu aastat. Seda faasi ei märka patsient tavaliselt vaevu. Niikaua kui ventrikulaarne vastavus püsib, kohanevad vatsakeste lihased järjest suureneva järelkoormusega. Diastoolne lõpprõhk ja südame väljund jäävad esialgu konstantseks. Kuid selle progresseerumisel suureneb vasaku vatsakese lihaskoe. Ekstsentrilise hüpertroofia tagajärjel suureneb diastoolne lõpprõhk ja suureneb süstoolne lõppmaht. Mahu koormuse tõttu laieneb vasak vatsake järk-järgult - esialgu diastoolne ja koos müokardi kontraktiilsuse kadumisega üha süstoolsem. Hilisfaasis areneb vasakpoolne südamepuudulikkus, millele järgneb ülemaailmne südamepuudulikkus. Vasaku vatsakese väljutusvõime järk-järgult väheneb ja väljutusfraktsioon väheneb.

Äge aordi regurgitatsioon

Mõnikord võib pärast bakteriaalset endokardiiti või aordi dissektsiooni täheldada akuutset aordiklapi puudulikkust koos vasaku vatsakese stressiga ja harva ka posttraumaatiliselt. Vasaku vatsakese vatsakeste maht suureneb äkki - hüpertroofilise kompenseerimise võimalus puudub. Pidevalt suurenev diastoolne lõpprõhk nihutab ruumala probleemi mitraalklapi kaudu vasakusse aatriumi ja kopsu vereringesse. Vasaku vatsakese täitmisfunktsioon ja väljutusfraktsioon vähenevad järsult. Ilma ravita tekib kopsuturse ja kardiogeenne šokk.

Sümptomid

Aordiklapi puudulikkuse sümptomid erinevad vormist sõltuvalt. Ägeda klapi puudulikkuse korral domineerib kiire südame dekompensatsioon, sealhulgas kopsuödeem. Patsiendid muutuvad kiiresti düspnoosiks, väsivad ja ei toimi hästi. Vererõhk langeb ja pulss tõuseb. Ilma teraapiata surevad patsiendid kardiogeense šoki tagajärjel koos rikke ja multisüsteemse elundikahjustusega.

Kroonilise aordi regurgitatsiooni sümptomid

Kroonilise aordiklapi puudulikkusega patsiendid jäävad tavaliselt sümptomiteta pikka aega - mõnikord mitu aastat. Vajadusel tajutakse südamepekslemist algstaadiumis. Puudulik aordiklapp muutub sageli märgatavaks alles hiljem, sageli vanuses 40-50.

Aordiklapi puudulikkuse tüüpilised sümptomid on:

  • puudulik jõudlus ja väsimus
  • paroksüsmaalne öine düspnoe
  • Suurenev pingutusdüspnoe, hiljem puhkehüpnoe
  • Ortopnoe
  • Tahhükardia
  • ebamugav tunne südames vasakul küljel lamades
  • külmad jäsemed
  • Sünkoop
  • Südamepekslemine
  • Stenokardia, eriti öösel
  • Möirgamine peast
  • Aordiklapi bakteriaalse kolonisatsiooniga nakatumise tunnused, näiteks: palavik, emboolilised nähtused, puudulikkus ja aneemia

Diagnoos

Aordiklapi puudulikkuse diagnoos põhineb esialgu haiguslugu, kliiniline pilt ja füüsiline läbivaatus. Alles seejärel järgnevad aparaadid ja pildistamismeetmed.

Südame löögisageduse mõõtmine

Pulssi palpeerimisel viitab suur amplituud nn veehaamripulsiga (Pulsus celer et altus) ja lisalöögid aordiklapi ebapiisavusele. Pulss lööb tavaliselt kaelal, küünarnukkidel ja kubemetel ning randmetel (homo pulsanid). On ka muid iseloomulikke märke, mis viitavad aordiklapi puudulikkusele:

  • Mussetimärk: pea noogutamine pulsiga sünkroonis
  • Quincke märk: vere kapillaaride nähtav pulseerimine, eriti küüntel ja huultel, pärast kerget survet läbipaistva slaidiga
  • Corrigani märk: hariliku unearteri nähtav pulsatsioon
  • Mülleri märk: nähtav kapillaarimpulss uvulal või huultel kokku surutud

Vererõhu mõõtmine

Vererõhu mõõtmisel märgatakse sageli suurt vererõhu amplituudi kui aordiklapi puudulikkuse tüüpilist tunnust (180/50 mmHg). Selle põhjuseks on süstoolse vererõhu tõus koos samaaegselt langeva diastoolse vererõhuga. Edasisel kursusel võib vasaku vatsakese rindkere seina šokk amplituudi suurendada / tõusta ja nihkuda külg-kaudaalselt. Süstoolses faasis võib mõnikord täheldada rindkere vasaku külje õõtsuvat liikumist.

Auskultatsioon

Auskultatsiooni ajal domineerib vahetu diastoolne kõrgsageduslik varajane diastoolne dekrescendo-heli vahetult pärast teist südameheli maksimaalse punktsiooniga päriliku punkti kohal ja paremal teises roietevahes (ICR). Selle tooniga kaasneb tavaliselt iseloomutu süstoolne müra.

Mõnikord võib nn Austin Flinti heli kuulda auskultatsioonina. See diagnostiline märk on korisev, madala sagedusega keskdiastoolne kuni presüstoolne südamemurm, mida on kõige kõrgemalt kuulda südame tipust.

EKG

EKG-l on palju südame vasaku hüpertroofia märke. Sokolow-Lyoni indeks (lühidalt Sokolow-indeks) määratakse Wilsoni sõnul rindkere seinajuhtmete löövete kõrguse põhjal.

Röntgenuuring

Raske aordiklapi puudulikkusega patsientidel on hüpertrofeerunud ja laienenud vasak vatsake röntgenpildil paisuna nähtav. Seda nähtust tuntakse nn kingakujulise südamena. Lisaks on sageli märgatav südame ümar ots.

Ehhokardiograafia

Üks olulisemaid diagnostikavahendite meetodeid on ehhokardiograafia, võimalusel ka transösofageaalse juurdepääsuga. See võimaldab hinnata südameklappide ja aordi morfoloogiat, vasaku vatsakese laienemist ja toimimist ning aordi ja vasaku vatsakese vahelist regurgitatsiooni mahtu.

Muud diagnostilised meetodid

Aordiklapi regurgitatsiooniga patsientidel on harva näidustatud muid diagnostilisi võtteid või pildistamismeetodeid, nagu kompuutertomograafia (CT) või magnetresonantstomograafia (MRI). Mõnikord võib siiski osutuda vasaku südame kateetri uuringule. See annab aortograafia ja vasaku vatsakese diastoolse rõhu tingimuste mõõtmise abil lisateavet aordiklapi puudulikkuse raskusastme kohta. Seda kasutatakse ka kaasuvate haiguste, näiteks kaasuva südame isheemiatõve (CHD) registreerimiseks.

teraapia

Kerge või mõõdukas aordiklapi puudulikkus ei vaja tingimata ravi. Kaasnev hüpertensioon tuleb siiski katkestada ja regulaarselt jälgida. Endokardiidi profülaktikat tuleb kaaluda sõltuvalt individuaalsest olukorrast ja klapi defekti põhjusest.

Kaugelearenenud aordiklapi puudulikkuse korral eristatakse konservatiivset strateegiat ja operatiivmeetmeid. Operatsiooni näidustust arutatakse endiselt vastuoluliselt. Akuutse aordiklapi puudulikkuse osas ollakse laialdaselt nõus, mis nõuab tavaliselt viivitamatut operatsiooni.

Konservatiivne teraapia

Kui vatsakeste funktsioon on hästi säilinud (LVEF> 60 protsenti, LVESD <45 mm), on vaatamata randomiseeritud andmetele vastuolule ootamine tavaliselt konservatiivne. Ventrikulaarset jõudlust tuleks kardioloogilise uuringu raames kontrollida iga kuue kuu tagant.

Konservatiivne ravirežiim hõlmab eelkõige järelkoormuse vähendamist. Vasodilataatorite, nagu dihüdralasiin või naatriumnitroprussiid, intravenoosne manustamine vähendab regurgitatsiooni mahtu ja suurendab aordiklapi ägeda puudulikkuse korral väljutusfraktsiooni. Hemodünaamiline kasu on tõestatud ka AKE inhibiitorite ja hüdralasiini suukaudsel manustamisel. Kliiniliselt ilmnenud ödeemi moodustumisega dekompensatsiooni korral on lisaks järskoormuse vähendamisele näidustatud ka diureetikumravi.

Beeta-adrenoblokaatoreid ei tohiks välja kirjutada esimese rea ravimitena, kuna diastool pikeneb aordiklapi regurgitatsioonis.

Operatiivne sekkumine

Aordiklapi asendusprotseduur valitakse traditsiooniliselt aordiklapi puudulikkuse operatiivraviks - tõusva aordi väljendunud laienemisega (> 55 mm) tõusva aordi ventiili kandva kanalina. Noorematele soovitatakse mehaanilist südameklapi ja umbes 60–65-aastast bioloogilist proteesi.

Marfani sündroomiga patsientidele soovitatakse kehtivas juhendis kirurgilist ravi aordi läbimõõdust 50 mm. See kehtib eriti siis, kui see on kiiresti kasvanud. Põhimõtteliselt tuleks operatsiooni kaaluda ka siis, kui vasaku vatsakese funktsioon on tõsiselt kahjustatud, isegi kui oodata on oluliselt suuremat suremust. Otsus tuleb teha individuaalselt, sõltuvalt võimalikest kaasuvatest haigustest ja patsiendi vanusest. Samuti tuleks kaaluda endokardiidi profülaktikat.

Kirurgilised näidustused

Isegi kui aordiklapi puudulikkuse operatsiooni näidustused ei ole kõigi ekspertide poolt hinnatud ja nendega ühetaoliselt töödeldud, annab praegune juhend kindlaid soovitusi. Seetõttu on ebapiisava aordiklapi kirurgiline parandamine näidustatud järgmistes olukordades:

  • Sümptomaatilised patsiendid: piiratud eeldatav eluiga ilma operatsioonita
  • Asümptomaatilised patsiendid, kellel on oluliselt vähenenud pumbafunktsioon: LVEF alla 50% ja / või lõpp-süstoolne läbimõõt> 50 mm - välja arvatud väga eakad ja kaasuvad patsiendid
  • Asümptomaatilised patsiendid, kellel on tõsiselt piiratud pumpamisfunktsioon ja raske vasaku vatsakese laienemine: LVEF 50-60 protsenti ja süstoolse lõpu läbimõõt 45-50 mm, niipea kui sümptomid on võimelised füüsilise koormuse ajal tuvastama

prognoos

Pikaajaline elulemus aordiklapi puudulikkuse korral sõltub haiguse tõsidusest. Üldiselt on asümptomaatilistel patsientidel parem prognoos. Kümne aasta elulemus umbes 69 protsenti antakse tõsise asümptomaatilise aordiklapi puudulikkuse korral.

Sümptomaatilise aordiklapi puudulikkuse korral on prognoos - isegi pärast kirurgilist ravi - oluliselt halvem. Operatsioonijärgne suremus sõltub operatsioonieelsest funktsioonist, vasaku vatsakese lõppsüstoolsest läbimõõdust ja võimalikest kaasuvatest haigustest, samuti patsiendi vanusest.

Õigeaegne operatsioon parandab prognoosi oluliselt. Kui ebapiisavat aordiklappi ei näidustata vaatamata näidustusele, sureb patsient dekompenseeritud südamepuudulikkuse tagajärgedesse keskmiselt nelja aasta pärast.

profülaktika

Kõiki aordiklapi puudulikkusi ei saa vältida - näiteks kaasasündinud väärarengute ja geneetiliste põhjuste korral. Omandatud aordiklapi puudulikkuse korral aitab kiire antibiootikumravi pärast bakteriaalseid infektsioone ja endokardiidi profülaktika reumaatilise palaviku taustal vähendada aordiklapi nõrkuse riski. Lisaks tuleks vererõhku regulaarselt kontrollida ja vajadusel reguleerida.

Regulaarne füüsiline koormus, nikotiinist hoidumine, liigse kaalu vähendamine ning tervislik ja tervislik toitumine vähendavad düslipideemia ja arterioskleroosi riski. Vaskulaarsed terved inimesed kogevad vähem aordi aneurüsmi või aordi dissektsiooni. See vähendab ka aordiklapi kahjustuse riski vaskulaarsete põhjuste tagajärjel.

!-- GDPR -->