Bronhide kartsinoom (kopsuvähk)

määratlus

Kopsuvähi korral eristatakse väikerakulist ja mitteväikerakulist kopsuvähki (NSCLC). Diferentseerimise aluseks on rakkude jagunemise määr, mis on mitteväikerakk-kartsinoomide korral madalam kui väikerakk-kopsuvähkides. Selle tulemusel on ka mitteväikerakk-kopsukartsinoomide kasvukiirus madalam, mis mõjutab haiguse prognoosi.

Mitteväikerakk-kartsinoom hõlmab peamiselt lamerakulist kartsinoomi (30–40%), adenokartsinoomi (25–30%) ja suurrakulist kartsinoomi (<10%). Väikerakk-kopsuvähk on seevastu histoloogilisest seisukohast üks neuroendokriinsetest kasvajatest.

Epidemioloogia

Kopsuvähk mõjutab mehi sagedamini kui naisi. Erandiks on adenokartsinoom, mis mõjutab valdavalt mittesuitsetavaid naisi. Haiguse esinemissagedus suureneb ennekõike alates 6. elukümnendist, naiste keskmine vanus on 69 aastat ja meestel 70 aastat. Üldine esinemissagedus langeb veidi, kuid naiste seas suureneb. Seda haigust esineb sagedamini sellistes riikides nagu Põhja-Ameerika ja Euroopa ning vähem arenevates riikides.

Mitteväikerakk-kopsuvähk on umbes 85% kopsuvähist, samas kui väikerakk-kartsinoom, mille osakaal on umbes 15%, on palju haruldasem.

põhjused

Kopsuvähi tekkeks on teada mitmesugused eksogeensed ja endogeensed riskifaktorid.

Eksogeensed riskifaktorid

Suitsu

Suitsetamine on tõenäoliselt kõige tuntum kopsuvähi tekke riskifaktor. Suitsetamise pikkus on kõige olulisem mõjutegur, mida varem inimesed suitsetama hakkavad ja mida kauem suitsetavad, seda suurem on risk kopsuvähki haigestuda. Lisaks suureneb risk suitsetatud sigarettide arvuga. Üldiselt põhjustab Euroopas umbes 85% kopsuvähki surmast suitsetamine.

Passiivne suitsetamine on ka tõestatud riskifaktor kopsuvähi tekkeks.

Tööalased kantserogeenid

Erinevad metallid, nt. B. arseen, kroom, nikkel, kaadmium ja uraan, samuti polütsüklilised aromaatsed süsivesinikud (eriti benso (a) püreen) on kopsuvähi tekke riskifaktorid. Kantserogeenide tööalane kokkupuude on umbes 9–15% kõigist kopsuvähk. Latentsusperiood kutsekantserogeenidega kokkupuute ja kopsuvähi tekkimise vahel on umbes 30–40 aastat.

Kromaadid ja ränidioksiid on teadaolevalt ka kantserogeenid.

Keskkonnategurid

Lisaks suurendab näiteks peen tolm, radoon / ioniseeriv kiirgus või asbest kopsuvähki haigestumise riski.

Kantserogeenide kutsealase kokkupuute kaudu kopsuvähi tekkimise kontekstis on tuvastatud mitmeid kutsehaigusi, näiteks asbesti, kristalse ränidioksiidi, ioniseeriva kiirguse ja arseeniühendite puhul.

Endogeensed riskitegurid

Geneetiline suundumus ja positiivne perekonna ajalugu on näiteks endogeensed riskifaktorid.

Samuti võib näidata, et varasemad armide või krooniliste põletikuliste protsessidega seotud kopsuhaigused, näiteks tuberkuloos või kopsufibroos, on seotud suurenenud kopsuvähi riskiga.

Patogenees

Kopsuvähk areneb järk-järgult.Alguses on tähelepanu keskmes krooniline põletikuline ärritus ja kokkupuude kantserogeensete mürkidega. Kantserogeense kahjuliku toimeaine näiteks on nikotiin. Nikotiin pärsib apoptoosi ja soodustab kasvaja kasvu.

Kasvajarakk areneb tervest rakust läbi mitme mutatsiooni. Keskendutakse aktiveeritud onkogeenidele (nt K-ras geen) ja inaktiveeritud tuumori supresseerivatele geenidele (nt p53 või rb geen). Esiteks on pärast raku ärritust basaalrakkude hüperplaasia. Seejärel areneb lamerakujuline epiteeli metaplaasia ning raku atüüpia ja düsplaasia põhjustavad rakkude dediferentseerumist ja kartsinoomi arengut.

Sümptomid

Ligikaudu 90% kopsuvähiga patsientidest ilmnevad esialgsed sümptomid. Kõige tavalisem sümptom on köha. Muud sümptomid hõlmavad järgmist:

  • Kaalukaotus
  • Düspnoe
  • Valu rinnus
  • Hemoptüüs
  • Luuvalu.

Eriti tsentraalsed kopsukartsinoomid põhjustavad kliinilisi sümptomeid sagedamini kui perifeersed kopsukartsinoomid.

Kasvaja kaugelearenenud laienemise või lümfisõlmede kaasamise korral võivad tekkida täiendavad sümptomid, mis võivad tuleneda närvistruktuuride, rindkere seina või siseorganite struktuuride osalemisest. Näiteks võib korduv kõri närv imbuda järgmise korduva halvatusega. Lisaks võib tekkida Horneri sündroom (põhjustatud tähtganglionide osalusest) või ülemise ülekoormuse korral ülemise õõnesveeni sündroom.

Kolmandikul patsientidest tekivad sümptomid ekstratorakaalse metastaasi tagajärjel. Näiteks esineb luu piirkonnas sageli valu luumetastaaside tõttu, maksa metastaaside korral kollatõbi või ka aju metastaaside korral krambid ja / või segasus.

Paraneoplastilised sündroomid

Kopsuvähi, eriti väikerakulise kopsuvähi kontekstis võivad emakavälise hormooni sekretsiooni tõttu tavaliselt tekkida mitmed paraneoplastilised sündroomid. Neid esineb umbes 10% -l patsientidest.

Kliiniliste sümptomite ja primaarse tuumori suuruse vahel puudub seos. Sündroomid võivad tekkida enne kasvaja diagnoosimist, haiguse käigus või ägenemise märgina. Paraneoplastilise sündroomi olemasolu ei välista patsienti ravivast terapeutilisest lähenemisviisist.

Näiteks võivad areneda endokriinsed sündroomid, nagu Cushingi sündroom, hüpoglükeemia, hüpertüreoidism või isegi günekomastia. Lisaks võivad tekkida hematoloogilised sündroomid, mis z. B. krooniline aneemia, leukemoidne reaktsioon või koagulopaatia. Samuti täheldatakse neuroloogilisi sündroome nagu alaäge sensoorne neuropaatia, myasthenia gravis või entsefalomüeliit. Dermatoloogilised paraneoplastilised ilmingud võivad tekkida ka kopsuvähi kontekstis. Näideteks on multiformne erüteem, erütroderma, nigricans acanthosis, urtikaaria või eksfoliatiivne dermatiit. Lisaks võib patsiendil täheldada luustiku sündroome nagu trummipulgaga sõrmed ja ka neeru sündroome nagu glomerulonefriit. Kopsuvähk võib põhjustada ka selliseid kollagenoosi-vaskuliitilisi sündroome nagu B. põhjustada dermatomüosiiti või vaskuliiti.

Diagnoos

Sõelumine

Suunise kohaselt on kopsuvähi varajaseks avastamiseks soovitatav kasutada väikese annusega CT-uuringut. Selle väga tundliku uuringu abil saab tuvastada ka väikseid kopsu sõlme. Suunise kohaselt tuleks CT-uuringut kui iga-aastast sõeluuringut pakkuda asümptomaatilistele kõrge riskiga isikutele, kes on vanuses 55–74 ja kellel on suitsetamise ajalugu> 30 pakendiaastat ja <15 aastat nikotiinist hoidumist. Seda tuleks teha pideva dokumentatsiooni ja leidude võrdlemisega ning kvaliteedi tagamise varase avastamise programmi raames ja sertifitseeritud kopsuvähikeskuses. Patsiendid peaksid samal ajal osalema ka suitsetamisest loobumise programmis. KT skriinimise üks probleem on valepositiivsete näitajate kõrge arv (300 valepositiivset 1000-st CT-uuringust). Need valepositiivsed leiud on z. Mõnikord invasiivselt selgitatakse, millega kaasneb komplikatsioonide tekkimise oht.

Esmane diagnostika

Haiguslugu, füüsiline eksam, labor

Kahtlusega kopsuvähi diagnoosimine algab hoolika anamneesiga, sealhulgas füüsilise läbivaatusega. Anamnees peaks sisaldama perekonna ajalugu, suitsetamisharjumused ja kokkupuude kahjulike ainetega (nt asbest, kroom). Füüsilise läbivaatuse ajal tuleb erilist tähelepanu pöörata nii lümfisõlmede jaamadele kui ka ülemise mõju ülekoormuse või Horneri sündroomi kliinilistele tunnustele. Edasine põhidiagnostika peaks hõlmama laboriuuringuid ja pildistamisprotseduure. Laboriuuring peaks hõlmama vähemalt vereanalüüsi, sealhulgas diferentsiaalset vereanalüüsi, elektrolüütide, maksa ja neerude ning hüübimisnäitajate registreerimist.

Pildistamine

Esmase pildistamisprotseduurina on soovitatav teha rindkere röntgen (p.a. ja külgsuunas). Kopsuvähk ilmub siin sõlme / massina, atelektaasina, pleuraefusioonina või mediastiinumi laienemisena. Seejärel tuleks täiendava diagnoosina läbi viia spiraalne CT rindkere (sealhulgas ülakõhupiirkond kuni neerupealisteni).

Bronhoskoopia

Kopsuvähi kõrge astme kahtluse korral tuleb diagnoosi kinnitamiseks teha bronhoskoopia. Selle uuringu õnnestumise tõenäosus sõltub peamiselt kasvaja suurusest ja asukohast. Eelkõige tsentraalse tuumori korral on koe kinnitamise võimalus bronhoskoopia abil hea. Perifeerse tuumori korral, mille läbimõõt on> 2 cm, tuleb vastavalt suunistele läbi viia radiostoorse kontrolli all nõela transtorakaalne aspiratsioon või bronhoskoopia. See võib suurendada diagnostilise edukuse määra. Kui läbimõõt on <2 cm, võib kasutada transtorakaalse nõela aspiratsiooni või navigeerimismeetoditega bronhoskoopiat.

Väikerakulise ja mitte-väikerakulise kopsuvähi eristamine on diagnoosi seadmisel tohutu tähtsusega, kuna sellel on otsustavad terapeutilised tagajärjed. Seda diferentseerimist saab teha röga tsütoloogia, transtorakaalse peene nõela aspiraatide tsütoloogilise hindamise ja bronhoskoopia abil saadud materjalide abil.

Lavastus

Patsiendi teraapiasoovituste ja prognoosi paremaks hindamiseks on vajalik patsiendi etapistamine. Eesmärk on klassifitseerida patsiendid praegu kehtiva TNM-i klassifikatsiooni alla (8. väljaanne, 2017). Lavastusliku uuringu osana tehakse rindkere CT, sealhulgas ülakõhus. Samuti hinnatakse selliseid struktuure nagu neerupealised või maks ja uuritakse metastaase.

MRI-l on alaline koht ka lavastusuuringutel. Selle uuringu abil ühelt poolt seos kartsinoomi ja rindkere seina ning mediastiinumi vahel, N- ja M-staatuse määramine, eriti metastaaside tuvastamine neerupealistes ja maksas samuti saab teha aju metastaase.

Teine diagnostiline uuring, mida kasutatakse etapiviisilise uuringu osana, on rindkere sonograafia, mis võib peamiselt anda teavet pleuraefusiooni või rindkere seina infiltratsiooni olemasolu kohta.

Positronemissioontomograafia (PET) võib olla kasulik ka kopsuvähi selgitamiseks. See uurimine annab väärtusliku panuse eelkõige kopsukolde väärikuse hindamisel, lümfisõlmede staadiumis kui ka ootamatute kaugete metastaaside avastamisel. Tehnilistel põhjustel ei tohiks PET-uuringut teha üksikute ümmarguste sõlmedega, mille läbimõõt on alla 8-10 mm.

teraapia

Kopsuvähi ravi sõltub üksusest, kasvaja staadiumist ja patsiendi soovidest. Ravivõimalusi on mitu.

Operatiivne teraapia

Ravivõtetega kirurgiline teraapia on mitteväikerakk-kopsuvähi ravimeetod. Selle ravivõimaluse jaoks on vajalik piisav kardiopulmonaalne reserv. Reeglina on teostatud kirurgiline protseduur lobektoomia, sealhulgas süstemaatiline ipsilateraalse lümfisõlmede dissektsioon. Harvadel juhtudel võib vaja minna pneumektoomiat.

Operatsiooni võib teha kas avalikult külgmise torakotoomia abil või minimaalselt invasiivse videotoega torakoskoopilise kirurgilise tehnika (VATS) abil. VATS-i ei saa kasutada mitte ainult ebaselgete kopsusõlmede selgitamiseks, vaid ka kopsuvähi resektsiooniks. Kõige olulisem prognostiline tegur näib olevat resektsiooni täielikkus, eriti IA kuni IIB varajases staadiumis.

Enne plaanilist kopsuvähi kirurgilist ravi tuleks läbi viia kopsude funktsionaalne hindamine. > 70-aastastel patsientidel tuleb hoolikalt diagnoosida ja hinnata võimalikke kaasuvaid haigusi. Perioperatiivne suremus suureneb eriti vanusega> 80 aastat ja sõltub ka kasvaja staadiumist, kaasuvate haiguste raskusastmest ja arvust ning võimaliku kopsu resektsiooni ulatusest. Suremus on pärast pneumektoomiat eriti kõrge, võrreldes lobektoomiaga.

keemiaravi

Teatud olukordades, eriti marginaalselt opereeritavate kopsusõlmede korral, mille puhul soovitakse kasvaja vähendamist ja seeläbi ka operatiivsust, võib operatsioonieelseks kasvaja vähendamiseks näidata neoadjuvantset kemoteraapiat.

II või IIIA staadiumis hea üldise seisundiga patsientidel soovitatakse juhendi kohaselt pärast R0 resektsiooni ja süstemaatilist lümfisõlmede dissektsiooni rakendada keemiaravi. Seda tehakse peamiselt tsisplatiini sisaldavate skeemidega. Keemiaravi viiakse sageli läbi koos kiiritusraviga.

Mittetoimiva kopsuvähi korral võib kemoteraapiat läbi viia lõpliku kemoradioteraapia osana. Lisaks saab palliatiivse ravi osana kasutada kemoteraapiat. Lisaks tsisplatiini sisaldavatele skeemidele kasutatakse siin ka sihtravi (nt türosiinikinaasi inhibiitorid, PD-1 inhibiitorid). Selle eelduseks on teatud geneetiliste markerite olemasolu.

Immuunravi

Teatud tingimustel, näiteks ravitavate mutatsioonide, näiteks EGFR või ROS1 olemasolu korral, saab kaugelearenenud kasvajastaadiumis olevatele patsientidele pakkuda immunoteraapiat. Selleks on saadaval mitmesugused ained, näiteks CTLA4 inhibiitorid, näiteks ipilimumab, VEGF-vastane antikeha bevatsizumab, necitumumab-EGFR-vastane antikeha või nivolumab-PD1-vastane antikeha. Neid immunoteraapiaid kasutatakse peamiselt tõestatud juhimutatsiooni ja kaugelearenenud kasvajastaadiumi (IV) korral.
Lisateavet leiate juhistest.

Kiirgus

Kiirgust saab kasutada mitteväikerakk-kopsuvähi ravis mittetoimivatel patsientidel. See on näidustatud ka pärast puudulikku resektsiooni. Seda kasutatakse ka samaaegse radiokeemiaravi osana. Aju- ja / või luumetastaaside esinemisel võib metastaaside raviks kasutada kiiritust.

prognoos

Suhteline viie aasta elulemus (JÜR) oli Saksamaal 2013. aastal meestel 16% ja naistel 21%. 5-JÜR sõltub suuresti kasvaja haiguse staadiumist diagnoosimise ajal, samuti kasvaja diferentseerumise astmest ja histoloogilisest tüübist.

Kui mitteväikerakk-kopsuvähi IA staadiumis on 5-JÜR 69–89%, siis IIIA staadiumis langeb see 24–44% -ni ja IIIB-staadiumis 5–10% -ni. IV etapis on ellujäämisaeg tavaliselt paar kuud. 65% kopsuvähkidest pole nende esialgse diagnoosimise ajal enam opereeritavad. Mitteväikerakulise kopsuvähi prognoos on parem kui väikerakulise kopsuvähi korral.

profülaktika

Kopsuvähi tekke vältimiseks on soovitatav vältida aktiivset tubakasuitsetamist. Lisaks tuleks vältida kokkupuudet passiivse suitsuga. Isegi kui kopsuvähk on juba diagnoositud, paraneb tubaka suitsetamisest loobumise prognoos tavaliselt. Seda võib näidata näiteks kopsuvähiga patsientidel enne operatsiooni, kopsuvähiga patsientidel, kes on läbinud keemiaravi, ja kopsuvähiga patsientidel enne eelseisvat kiiritusravi.

Profülaktikaks on täiendav punkt kohustuslike tööohutuseeskirjade järgimine. Selle eesmärk on vältida tööalast kokkupuudet teatud riskiteguritega. Seetõttu on teatud kantserogeensete või mutageensete omadustega ainete kasutamine keelatud. Lisaks on kutse vähihaiguste korral teiseseid ennetusmeetmeid, mis koosnevad eluaegsetest ennetavatest uuringutest pärast kokkupuute lõppu.

Radooni kopsuvähi riski vähendamiseks on korterites kokkupuute vähendamiseks rakendatud struktuurimeetmeid. Lisaks on ioniseeriva kiirguse näidustused meditsiinivaldkonnas rangelt reguleeritud. Suunises soovitatakse kopsuvähi riski vähendamiseks tervislikku toitumist, mis on rikas puu- ja köögiviljadega.