Varasuvine meningentsefaliit (TBE)

määratlus

Varasuvine entsefaliit on viirusnakkus. Selle käivitab samanimeline TBE viirus ja see levib peamiselt puugihammustuste kaudu. Harvadel juhtudel võivad nakkuse eest vastutada ka pastöriseerimata kitsepiimast valmistatud tooted. Haigustekitajate reservuaarid on peamiselt metsast ja niitudelt pärit närilised, peamiselt hiired, aga ka linnud, metskits ja punahirv. Ida-, Kesk-, Põhja-Euroopas ja Põhja-Aasias on teada TBE viiruse kolm erinevat alamtüüpi: Euroopa, Siberi ja Kaug-Ida alatüüp. Viirus on üks inimese patogeensetest flaviviirustest.

Epidemioloogia

levitamine

TBE on eriti levinud Lõuna-Saksamaal ning naaberriikides Austrias, Šveitsis, Poolas ja Tšehhi Vabariigis. Puukide kaudu leviva puukentsefaliidi peamised riskipiirkonnad Saksamaal on Baieri, Baden-Württemberg, Lõuna-Hessen, Tüüringi kaguosa ja Saksimaa. Lisaks mõjutab see üht Rheinland-Pfalzi linnaosa, ühte Saarimaad ja alates 2019. aastast ühte Alam-Saksi. 161 maakonda (2019. aasta aprilli seisuga) peetakse praegu riskipiirkondadeks.

Puukentsefaliidi nakkustest on juhuslikult teatatud ka peaaegu kõigis teistes föderaalriikides. Siiani ei vasta need Robert Kochi instituudi poolt puukentsefaliidi riskipiirkonna kriteeriumidele (liigitamine puukentsefaliidi riskipiirkonnaks, kui piirkonnas on teatatud rohkem kui ühest haigusest 100 000 elaniku kohta aastas). Ainult Hamburgis ja Bremenis pole seni teada ühtegi TBE-haigusjuhtu.

Šveitsis on kõrge riskiga piirkondadena loetletud Berni, Graubündeni, Schaffhauseni, St. Galleni ja Zürichi rajooni piirkonnad. Austria on üks kõige raskemini mõjutatud puukentsefaliidi piirkondi Euroopas. Seal on üleriigiline puukentsefaliidi oht. Jõgede tasandikud, eriti Doonau ääres Passaust Linzini, Wachaus, St. Pöltenis ja Viinis kuni Slovakkia piirini, on määratud kõrge riskiga aladeks.

Juhtumite numbrid

TBE-nakkuste aastane arv on viimastel aastatel järsult tõusnud. Kui ajavahemiku 2001 kuni 2019 mediaan on 283 juhtumit aastas, siis 2018. aasta kohta teatati viimasest 583 juhtumist. Võrdluseks: 2012. aastal haigestus puukentsefaliiti ainult 195 inimest. Selle tulemuseks on aastas umbes 1,3 juhtumit 100 000 elaniku kohta.

Üle 40-aastastel inimestel on suurenenud risk. Mehi mõjutab see sagedamini kui naisi. Viie kuni üheksa-aastastel poistel on ka suurem tõenäosus puukentsefaliidi tekkeks kui sama vanadel tüdrukutel. Enamik juhtumeid registreeritakse suvekuudel maist oktoobrini.

põhjused

Varasuvine entsefaliit vallandub TBE viirusest. Põhjuseks on tavaliselt puukentsefaliidi viirusega nakatunud puugi hammustus. Viirused kogunevad puukide süljerakkudesse ja kanduvad hammustamisel peremeesorganismile. Edastus toimub mõne tunni jooksul pärast seda, kui puuk nakatab peremeest ja hakkab imema.

Patogenees

Puukentsefaliidi viirus kandub inimestele koos süljega, kui puug hammustab. Esiteks paljuneb viirus nahas Langerhansi rakkudes ja makrofaagides. Sealt jõuab see lümfisõlmedesse ja jätkub verre. Haiguse kulgu iseloomustab bimodaalne palavik. Esimese palavikuhoo ajal mõjutavad eelkõige põrn ja maks. Siis on lümfotsüütide infektsioon ja väljendunud neurotropism. Viirus satub ajju.

Palaviku teise episoodi ajal, infektsiooni teises faasis, avaldub infektsioon meninges ja ajus. Võib tekkida aju turse ja lokaalne verejooks. Veresoonte läheduses tekivad põletikulised protsessid, neuronite degeneratsioon ja nekroos. Kui see mõjutab ainult ajukelme, nimetatakse seda meningiidiks. Kui põletik on levinud ka ajju, tekib meningoentsefaliit. See mõjutab peamiselt ajutüve piirkondi, basaalganglione, seljaaju ning aju- ja väikeajukoort. Kui see mõjutab ka seljaaju rakke, nimetatakse seda meningoentsefalomüeliidiks. On ülemiste jäsemete osaline halvatus.

Sümptomid

Kui patsient nakatub puukentsefaliidi, ilmnevad esimesed sümptomid tavaliselt umbes kümne päeva pärast, kuid võivad ilmneda ka viie päeva pärast või alles 28 päeva pärast. Ainult umbes 30% -l patsientidest tekivad sümptomid üldse.

Enamikul inimestel on puukentsefaliidile iseloomulik kahe tipuga palavik. Esiteks ilmnevad mittespetsiifilised gripilaadsed sümptomid: pea- ja kehavalu, palavik umbes 38 ° C, üldine haigusetunne ning aeg-ajalt seedeprobleemid ja kõhuvalu. Selle prodromaalse faasi sümptomid kestavad tavaliselt vaid paar päeva. Seejärel kaovad need enamikul patsientidest ajutiselt uuesti, enne kui 20–30% patsientidest tekib uue palavikuga teine ​​faas. Võib esineda ka tasakaaluhäireid, teadvushäireid koos märkimisväärse unisuse ja desorientatsiooniga, samuti näolihaste (müokoomiad) ja jäsemete värisemist. Pooltel teise palavikuga patsientidest tekib isoleeritud meningiit (meningiit), umbes 40% täiendav entsefaliit (meningoentsefaliit) ning umbes 10% meningi ja seljaaju põletik (meningoentsefalomüeliit).

Meningiit avaldub kõrge palaviku, tugeva pea- ja jäsemevalu ning kaela jäikusena. Patsiendid ei suuda tavaliselt enam pead nii kaugele painutada, et lõug puudutaks rinda. Meningiit paraneb tavaliselt kolme kuni viie päeva jooksul ilma tagajärgedeta. Meningoentsefaliidi ja meningoentsefalomüeliidiga on olukord teine. Nende peamisteks sümptomiteks on liikumis- ja lihaskontrolli häired (ataksia), neelamis- ja kõnehäired, teadvushäired (kuni koomani) ning näo- ja kaelalihaste halvatus (parees) kraniaalnärvide kahjustuse ja jäsemete halvatusest üles hingamishalvatuseni. Meningoentsefalomüeliit avaldub peamiselt seljaaju eesmistes sarvedes. Seega võib jäsemete lõtv halvatus ja peavalud püsida meningoentsefalomüeliidi korral koos teiste kognitiivsete ja fokaalsete jääkseisunditega ka pärast TBE-nakkuse paranemist.

Eakaid patsiente mõjutavad sagedamini TBE-nakkuse rasked käigud. Neil on ka suurem tõenäosus püsiva puudujäägi tekkimisel pärast haigestumist. Lastel ja noorukitel võivad TBE-haiguse sümptomid olla täpsemad ja sarnasemad gripilaadse infektsiooni sümptomitega. Viimastel aastatel on siiski ka siin teatatud raskematest tagajärgedest koos järgnevate kahjustustega.

Diagnoos

Nagu enamiku haiguste puhul, algab ka TBE-nakkuste diagnoosimine üksikasjaliku anamneesiga. See hõlmab ka sümptomianalüüsi seoses prodomaalse faasiga, millel on gripilaadsed sümptomid, samuti peavalu ja palavik. Lisaks küsitakse, kas patsient on olnud riskipiirkonnas ja kas ta mäletab võimalikku puugihammustust. TBE-nakkuse eristamiseks neuroborrelioosist on TBE-le iseloomulik kõrge palavik ja üldise seisundi äge kahjustus. Seevastu neuroborrelioosi korral tekivad tundlikud häired sagedamini.

Kuna antikehi saab pärast puukentsefaliidi vaktsineerimist veel mitu kuud tuvastada, tuleks valediagnoosimise vähendamiseks teha ka vaktsineerimise ajalugu.

Laboratoorsed diagnoosid

Laboridiagnostika hõlmab vereloome koos valgete vereliblede arvu, settimise määra ja C-reaktiivse valgu (CRP) abil. Puukentsefaliidi nakkuse korral suurenevad kõik kolm väärtust märkimisväärselt leukotsüütidega, milles on vähemalt 10 000 rakku mikroliitris, settimise määr 5-120 esimesel tunnil ja CRP vähemalt 1-60mg / dl.

TBE valitud avastamismeetod on antikehade spetsiifiline tuvastamine seerumis ELISA abil. Kui TBE viiruse vastu on tuvastatavad nii IgM antikehad kui ka IgG antikehad ja kui patsient kaebab sobivaid kliinilisi sümptomeid, on see piisav tõend TBE infektsiooni esinemise kohta TBE vaktsineerimise puudumisel. Kui ainult IgM antikehade sisaldus on suurenenud, tuleb IgG antikehad määrata umbes ühe kuni nelja nädala pärast uuesti, et diagnoos kinnitada ja välistada ristreaktsioonid teiste flaviviirustega või nende vastu vaktsineerimine, näiteks kollapalavik. Antikehasid saab peaaegu alati tuvastada puukentsefaliidi haiguse teises faasis, eriti kui neuroloogilised sümptomid on juba tekkinud. Eelmises vireemiafaasis saab viiruse ise tuvastada ka RT-PCR abil. Tõendite puudumine ei ole siiski puukentsefaliidi nakkuse välistamiskriteerium, kuna vireemiafaas on väga lühike.

Harvadel juhtudel võib juhtuda, et IgM antikehi pole üldse võimalik tuvastada. Nendel juhtudel on võimalik IgG antikehade hilisem (üle kahe nädala) suurenemine veres või CSF-is, samuti TBE-RNA positiivne tuvastamine CSF-is PCR abil või IgG antikehade aviditeet. kasutatakse diagnostikaks. CSF-i uuring PCR abil toetab ka herpes entsefaliidi väljajätmist.

Spetsiaalsed laborid nagu Bundeswehri mikrobioloogia instituudi TBE konsultatsioonilabor, Friedrich Loeffleri instituudi riiklik puukhaiguste veterinaaria tugilabor ning Baieri tervise- ja toiduohutuse riiklik büroo ning Baden-Württemberg Württemberg on ka spetsiaalsed kontaktid puukentsefaliidi professionaalse nõustamise ja edasise diagnostika jaoks.

Pildistamine

Pildistamismeetodid, nagu magnetresonantstomograafia, võivad lisaks laboridiagnostikale aidata välistada ka muid diferentsiaaldiagnoose, näiteks herpes simplex-entsefaliit. Ligikaudu 20% -l patsientidest võib märgatavaid signaalimuutusi leida taalamus ja kollaskehas. Kuid pildistamiseks pole kohustuslikku vajadust.

teraapia

Praegu ei ole puukentsefaliidi puhul spetsiifilist ravi. Ravi on sümptomaatiline, eriti palaviku, peavalu ja krampide korral. Üldist palaviku langetamist ei soovitata, kuna palavik võib aidata haigus välja juurida. Peavalu saab ravida valuvaigistitega, näiteks paratsetamool või metamisool, püsivatel juhtudel põletikuvastaste ravimite või opiaatidega. Hingamishalvatuse ja / või tõsise teadvushäire korral on vajalik ka intensiivne arstiabi.

Neuroloogilise düsfunktsiooni ilmnemisel võib tugina kasutada füsioteraapiat, tegevusteraapiat ja kõneravi.

prognoos

Epidemioloogiliselt sõltub haiguse tõsidus osaliselt patsiendi vanusest. TBE-ga põdevatel noorematel patsientidel, eriti lastel ja noorukitel, on paranemisvõimalused sageli paremad. Veidi rohkem kui 40% patsientidest vajavad aga pikaajalisemaid rehabilitatsioonimeetmeid.

Puukentsefaliidi meningiidil on parim prognoos. Tavaliselt paraneb see ilma püsivate kahjustusteta. Meningoentsefaliit seevastu põhjustab sageli selliseid sümptomeid nagu peavalu, väsimus, vähenenud vastupidavus ja emotsionaalne ebastabiilsus, mis kestavad mitu nädalat. Võib esineda ka ajutisi või püsivaid keskendumis- ja mäluhäireid, samuti probleeme koordinatsiooni, keele, kuulmise ja halvatusega. Ligikaudu 20% -l meningoentsefaliidiga patsientidest on kahjustused püsivad.

Praeguse seisundi järgi on kõige halvem prognoos puukentsefaliidi haiguste suhtes meningoentsefalomüeliidil. 57 patsiendiga läbi viidud uuringus suri haiguse tagajärjel peaaegu kolmandik ja pooltel olid püsivad tagajärjed. Kui neil ja meningoentsefaliidiga patsientidel sümptomite paranemine esimese kolme aasta jooksul ei parane, pole oskuste olulist taastumist enam oodata.

profülaktika

Sageli soovitatakse kanda pikki suletud riideid, kasutada putukatõrjevahendeid ja pärast igat võimalikku kontakti keha otsida ning puugid kiiresti eemaldada. Ükski neist punktidest ei paku siiski piisavat kaitset puukentsefaliidi vastu. Ainult vaktsineerimine on piisav profülaktika.

Vaktsineerimine

Alaline vaktsineerimiskomisjon, lühidalt STIKO, soovitab kõigil puukidega kokku puutunud lastel ja täiskasvanutel, kes töötavad palju puukentsefaliidi ohus olevates piirkondades, näiteks metsatöölised ja põllumehed, puukentsefaliidi vastu. Vaktsineerimise põhjuseks peetakse ka reisimist või pikaajalist viibimist puukentsefaliidi riskipiirkondades Saksamaal ja väljaspool seda.

Vaktsineerimine toimub surnud vaktsiiniga. Vaktsiin kaitseb TBE-viiruse kõiki kolme alatüüpi. Vaktsineerimise täieliku kaitse või põhilise immuniseerimise saavutamiseks on vaja kolme vaktsineerimist. Vaktsineerimised tehakse intramuskulaarselt. Esimesele vaktsineerimisele järgneb teine ​​vaktsineerimine kaks kuni kolm kuud hiljem. Alles pärast teist osalist vaktsineerimist tekib usaldusväärne kaitse. Kolmas annus manustatakse viie või üheksa kuni kaheteistkümne kuu pärast, olenevalt tootjast. Esimene revaktsineerimine tuleb teha kolme aasta pärast ja seejärel värskendada iga kolme aasta järel üle 50- või 60-aastastel ja viis aastat alla 50- või 60-aastastel. Vaktsiinipuudulikkus esineb aastas umbes ühel 800 000 patsiendil. Eriti kannatavad need üle 50-aastased. Antikehade määramine on võimalik ainult teaduslike uuringute kontekstis. Seetõttu on praegu soovitatav kasutada ainult tavalisi suupisteid.

Kui patsient on juba varem kannatanud puukentsefaliidi all, pole praeguste teadmiste kohaselt vaktsineerimine vajalik, kuna on eluaegne immuunsus.

Vihjed

Jaotise 7 IfSG kohaselt on TBE-l aruandluskohustus. Ägeda infektsiooni otseste või kaudsete tõendite korral esitab diagnoosi määrav labor vastutavatele tervishoiuasutustele.

Puukentsefaliit on tunnustatud kutsehaigusena nr 3102 ja sellest tuleb teatada asjaomasele kutseühingule.

!-- GDPR -->