Hodgkini lümfoom

määratlus

Hodgkini lümfoom on lümfikoe esmane pahaloomuline kasvaja, mis sai alguse B-rakukloonist. Patohistoloogiliselt iseloomustavad seda suured ühetuumalised Hodgkini rakud ja mitmetuumalised Reed-Sternbergi rakud, mis eristab seda mitte-Hodgkini lümfoomidest. Reed-Sternbergi rakud on neoplastilised hiidrakud, millel on vähemalt kaks suurt silmatorkavat tuumakest, millele nad võlgnevad nime "öökulli silmarakud". Hodgkini rakke ja Reed-Sternbergi rakke lühendatakse erialakirjanduses sageli kui HRS. Hodgkini lümfoomi teine ​​omadus on see, et tegelikud vähirakud moodustavad kasvajakoes vähemuse. Neid ümbritseb reaktiivne põletikuline kude, mis sisaldab lümfotsüüte, eosinofiile, neutrofiile, histiotsüüte ja plasmarakke.

Kliiniliselt iseloomustab Hodgkini lümfoomi asjaolu, et kahjustatud lümfisõlmede turse on valutu. Erandiks on alkoholivalu, mille korral haigeid lümfisõlmi valutavad patsiendi alkoholi joomised. Alkoholivalu on haruldane, kuid seda peetakse Hodgkini lümfoomi puhul patognomooniliseks. Hodgkini lümfoom võib põhjustada ka palaviku, sügeluse, higistamise ja kehakaalu languse sümptomeid, mis on kokku võetud mõistega B sümptomid.

Nimi Hodgkini lümfoom pärineb Suurbritannia arstilt ja patoloogilt Sir Thomas Hodgkinilt, kes kirjeldas seda esmakordselt 1832. aastal.

Histoloogilised alatüübid

Histoloogilise pildi põhjal saab eristada järgmisi nelja Hodgkini lümfoomi alatüüpi:

  • nodulaarne skleroseeriv tüüp (65% juhtudest)
  • Segatüüp (25% juhtudest)
  • lümfotsüütide rikas klassikaline Hodgkini lümfoom (4% juhtudest)
  • Madalate lümfotsüütidega klassikaline Hodgkini lümfoom (1% juhtudest)

Epidemioloogia

Hodgkini lümfoom põhjustab umbes 0,5% kõigist läänemaailma vähkkasvajatest. 15–29-aastastel noortel moodustab Hodgkini lümfoom rohkem kui 10% kõigist vähkidest. Saksamaal areneb Hodgkini lümfoom aastas umbes 160 lapsel ja noorukil. Kui keskealistel on levimus madal, siis vanadel (75–84-aastastel) inimestel see taas suureneb.

Noores eas naisi ja mehi mõjutab see võrdselt sageli. Vanemas eas on levimus meestel suurem kui naistel. 2014. aastal diagnoositi Saksamaal Hodgkini lümfoom hinnanguliselt 1030 naisel ja 1340 mehel. Suremus 100 000 inimese kohta aastas on naistel 0,3 ja meestel 0,5.

põhjused

Hodgkini lümfoomi põhjused on ebaselged. Siiski on kirjeldatud seoseid järgmiste tegurite ja Hodgkini lümfoomi arengu vahel:

  • pärilik eelsoodumus
  • Tasuv töö puidutöötlemisel
  • Ravi fenütoiiniga
  • Kiirgus või keemiaravi
  • Infektsioonid, nt. B. Epsteini-Barri viirusega, mycobacterium tuberculosis, 6. tüüpi herpesviirus, inimese immuunpuudulikkuse viirus (HIV)
  • Immunosupressioon, nt. B. pärast siirdamist
  • kaasasündinud immuunpuudulikkus, nt Louis Bar'i sündroom (Ataxia teleangiectatica), Klinefelteri sündroom, Chédiak-Higashi sündroom, Wiskott-Aldrichi sündroom
  • Autoimmuunhaigused, nt. B. reumatoidartriit, tsöliaakia, Sjögreni sündroom, süsteemne erütematoosluupus (SLE)

Patogenees

Hodgkini lümfoom tekib B-rakkude klonaalse muundamise tulemusena patognomoonilisteks Reed-Sternbergi rakkudeks (öökulli silmarakud) ja Hodgkini rakkudeks. Põhjus pole teada. Haiguse käigus areneb paljudel juhtudel aeglaselt progresseeruv T-rakkude poolt vahendatud immuunsuse häire, mis muudab patsiendi vastuvõtlikuks tavalistele bakteriaalsetele ja ebatüüpilistele seen-, viirus- ja algloomainfektsioonidele. Lisaks on kaugelearenenud Hodgkini lümfoomi korral humoraalne immuunsus pärsitud. Hodgkini lümfoomi tagajärjel tekkinud suhteliselt harvad surmad on enamasti põhjustatud kaudselt sepsisest.

Sümptomid

Kare, kummine, valutu lümfisõlmede turse on tavaliselt Hodgkini lümfoomi esimene sümptom. 60-70% juhtudest on see emakakaela lümfadenopaatia. Mõnel patsiendil valutab mõjutatud lümfisõlm alkoholi tarvitades. Kuigi selline alkoholivalu on haruldane, on see Hodgkini lümfoomi puhul patognomooniline.

Sageli põevad Hodgkini lümfoomiga patsiendid B-sümptomeid (kaasnevad sümptomid):

  • seletamatu palavik (> 38 ° C) on sageli vahelduv
  • tohutu öine higistamine
  • soovimatu kaalulangus kuni kahheksiani
  • sügelus
  • Langus jõudluses
  • hiljem: vastuvõtlikkus infektsioonidele

Hodgkini lümfoom ei piirdu tavaliselt ühe lümfisõlmega ja kahjustada võivad ka sisemised lümfisõlmed. Sekundaarselt võivad mõjutada põrna (splenomegaalia), luuüdi ja maksa (hepatomegaalia).

Suurte kasvaja masside korral võivad mõjutatud piirkondades suurenenud rõhu ja masside tõttu esineda järgmised sümptomid:

  • intrahepaatiline või ekstrahepaatiline sapiteede obstruktsioon koos kollatõvega
  • lümfi obstruktsioon vaagnas või kubemes koos jalgade tursega
  • trahheobronhheaalne kompressioon koos düspnoega
  • Kopsukoe infiltreerumine kopsukoobaste või abstsesside moodustumisega
  • Paralüüs seljaaju kokkusurumise tõttu epiduraalse osalusega
  • Horneri sündroom ja häälepaelte halvatus, kui suurenenud lümfisõlmed suruvad kokku emakakaela sümpaatilise ja korduva närvi.
  • Närvijuure kokkusurumine võib põhjustada närvivalu.

Diagnoos

Hodgkini lümfoomi kahtlustatakse juhul, kui seoses eespool kirjeldatud B-sümptomitega esineb lümfisõlmede valutu turse ja eriti kui alkoholivalu on kirjeldatud ka eespool ja seda peetakse Hodgkini lümfoomi puhul patognomooniliseks.

Kui kahtlustatakse Hodgkini lümfoomi, tuleb kahjustatud lümfisõlmest võtta biopsia ja seda uurida patohistoloogiliselt. Kuna B-sümptomeid ei esine alati, tuleks patohistoloogiline uuring läbi viia ka kõigi ebaselge põhjusega lümfisõlmede turse korral, mis on püsinud kauem kui neli nädalat või mis näitab progresseerumist. Seda kasutatakse selleks, et selgitada, kas tegemist on Hodgkini lümfoomiga või mõne muu haigusega.

Täiendavad uurimised

Kui histoloogia on Hodgkini lümfoomi kahtluse kinnitanud, tuleb edasistel uuringutel läbi viia ulatus, staadium ja raviga seotud riskifaktorid (vt allpool). tuleb selgitada. Edasised uuringud hõlmavad järgmist:

Füüsiline läbivaatus

Üldise füüsilise läbivaatuse käigus, mis hõlmab perifeersete lümfisõlmede ja kõhu (eriti maksa ja põrna piirkondade) hoolikat uurimist, tuleks kõik kliinilisest seisukohast kahtlased asukohad dokumenteerida.

laboratoorium

Laboridiagnostika abil tuleb määrata järgmised väärtused

  • Erütrotsüütide settimise määr (ESR)
  • Vereanalüüs diferentsiaaljaotusega
  • Kliiniline keemia (Gamma-GT, GOT, GPT, bilirubiin, kreatiniin, kusihape)
  • Leeliseline fosfataas (AP)
  • Laktaatdehüdrogenaas (LDH)
  • HIV1 / 2 antikehade sõeltest, B-hepatiit (anti-HBs, anti-HBc), C-hepatiit (anti-HCV)
  • naistel: ß-HCG test

Rindkere röntgen

Piltide tootmine kahes tasapinnas (p.a. ja külgsuunas), et selgitada mediastiinumi seotust ja raviga seotud riskifaktorit "suur mediastiinumi kasvaja" (vt allpool).

Kompuutertomograafia

Kaela, rindkere ja kõhu kontrastkeskmine kompuutertomograafia (CT) kahtlaste emakakaela-, aksillaar-, rinna- ja kõhuõõne lümfisõlmede leidmiseks. Kaela, rindkere ja kõhuõõne kontrastainega CT saab teha ühe uuringuna osana kogu keha positronemissioontomograafiast koos kompuutertomograafiaga (PET / CT). PET / CT-d kasutatakse esialgseks staadiumiks määramiseks ja meetodina ravi stratifitseerimiseks “annuse suurendamise” tähenduses. PET-uuringu korral ei taga aga kohustuslik tervisekindlustus kulude katmist. Kui olete kontrastaine suhtes allergiline, võib alternatiiviks CT-le teha magnetresonantstomograafia (MRI).

Tsütoloogia ja histoloogia

Hodgkini lümfoomi diagnoos tuleks määrata kogu lümfisõlme histoloogilisel uurimisel või teise peamiselt mõjutatud elundi biopsial. Peennõela biopsia tsütoloogiline uuring ei ole piisav. Soovitatav on tugipatoloogi hinnang.

Sonograafia, MRI, tavapärased röntgenpildid

Kui CT ja PET / CT leiud ei ole veenvad, võib kinnitamiseks kasutada sonograafiat, MRI-d ja tavapäraseid röntgenkiirte (nt stabiilsuse hindamiseks luude haaramise korral) või biopsiaid.

Hodgkini lümfoomi klassifikatsioon

Ann Arbori linna Michigani ülikooli teadlased töötasid 1971. aastal välja Hodgkini lümfoomi (ja ka mitte-Hodgkini lümfoomi) klassifikatsiooni etappideks, mida kasutatakse tänaseni Ann Arbori klassifikatsiooni nime all.

Ann Arbori klassifikatsioon

  • 1. etapp: ekstralümfaatilise piirkonna lümfisõlmede piirkonna (LK piirkond) kaasamine (lokaalne osalus väljaspool lümfisüsteemi).
  • 2. etapp: kahe või enama LN piirkonna või lokaalselt piiratud ekstralümfaatilise piirkonna osalemine diafragma samal küljel.
  • 3. etapp: kahe või enama lümfisõlme piirkonna või ekstralümfaatiliste elundite kaasamine diafragma mõlemale küljele.
  • 4. etapp: ühe või mitme ekstralümfaatilise elundi difuusne või levinud osalus koos lümfoidkoe osalusega või ilma.
  • Lisa A: B sümptomeid pole
  • Lisa B: tüüpilised B sümptomid

Jaotus riskigruppidesse

Etapile vastava adekvaatse teraapiaotsuse saamiseks on soovitatav jagada patsiendid Ann Arbori klassifikatsiooni alusel riskirühmadesse, võttes arvesse järgmisi riskitegureid:

  • Suur mediastiinumi kasvaja> röntgenkiirte või kompuutertomograafia korral> kolmandik rindkere ristdiameetrist.
  • Extranodaalne seotus: kasvaja levik lümfikoest kaugemale (lümfisõlmed, põrn, harknääre, Waldeyeri kurgurõngas, pimesoole Peyeri naastud).
  • Erütrotsüütide settimise määr ≥ 50 mm / h ilma B-sümptomiteta ja ≥ 30 mm / h B-sümptomitega.
  • Kolme või enama lümfisõlme piirkonna kaasamine.

riskirühmad

  • Riskigrupi varajased etapid: 1. astme A või B lisaaeg ja 2. A või B staadium ilma riskiteguriteta.
  • Riskigrupi keskmine (vahe) etapp: 1. etapp A või B, 2. astme staadium ühe või mitme riskifaktoriga, 2. B staadium, kui riskitegurid on kõrge ESR ja / või ≥ 3 lümfisõlmede piirkonda.
  • Riskirühma edasijõudnud staadiumid: 2. B etapp, kui esineb riskifaktorite E kaasatus ja / või suur mediastiinumi kasvaja, 3. A või B, 4. A või B etapp.

Diagnostika enne ravi

Võimalike tõsiste kõrvaltoimete ja / või pikaajaliste tagajärgede tõttu tuleb patsiendi põhiravi selgitada järgmiste testidega:

  • Südame tervis: elektrokardiogramm, ehhokardiogramm
  • Kopsufunktsioon
  • Kilpnäärme funktsioon (TSH = kilpnääret stimuleeriv hormoon)
  • Sugunäärmete funktsioon

Kuna valdavalt suhteliselt paljunemisealistel inimestel, kellel pole veel pereplaneerimist lõpule viidud, tekib Hodgkini lümfoom ja ravimeetodid võivad vähendada viljakust või põhjustada viljatust, tuleks patsiente viljakuse kaitsemeetmetest teavitada.

teraapia

Hodgkini lümfoomiga patsiendi piisav ravi eeldab erinevate erialade arstide, näiteks hemato-onkoloogide, patoloogide, psühho-onkoloogide, radioloogide, nukleaarmeditsiini spetsialistide ja kiiritusraviarstide tihedat koostööd ning jätkuhoius ka üldarsti. Tüsistuste või raviga seotud pikaajaliste mõjude ilmnemisel tuleb patsiendi ravimisse kaasata täiendavaid spetsialiste. Selle keeruka ravi tõttu on standarditud ja kvaliteetsed protseduurid hädavajalikud.

Saksa Hodgkini uuringurühm (GHSG [German Hodgkin Study Group]) suutis näidata, et osalemine kliinilises uuringus suurendab progressioonivaba elulemust. Seetõttu tuleb iga Hodgkini lümfoomiga patsienti hinnata, et teha kindlaks, kas nad saavad kliinilises uuringus osaleda.

Ravi otsus tuleks teha patsiendi kuuluvuse põhjal ühte kolmest riskiastmest (vt eespool).

Varajase staadiumi teraapia

Hodgkini lümfoomi varajases staadiumis soovitatakse esmase ravina kombineeritud kemoradioloogilist ravi. Eraldatud kiiritusravi pole soovitatav. Erandiks on IA staadiumis NLPHL-ga (nodulaarsetes lümfotsüütides domineeriv Hodgkini lümfoom) põevad patsiendid, välja arvatud riskifaktoriteta patsiendid.

Valitud kemoteraapia on ABVD skeem:

  • A = adriamütsiin (doksorubitsiin)
  • B = bleomütsiin
  • V = vinblastiin
  • D = DTIC (dakarbasiin)

ABVD skeem tuleks läbi viia kahes tsüklis. Pärast kemoteraapia lõpetamist tuleb läbi viia kiiritusravi.

Vaheetapi teraapia

Hodgkini lümfoomi esialgse diagnoosiga patsientide valitud ravi vaheetapis on kombineeritud ravi, mis koosneb mitmest (kokku neljast) polükemoteraapia tsüklist, millele järgneb lokaalne kiiritusravi. Üle 60-aastaseid patsiente tuleb võimaluse korral ravida 2 BEACOPP-tsükliga, millele järgneb 2 ABVD-tsüklit. Kui see pole võimalik, saavad patsiendid 4 ABVD tsüklit. BEACOPP eskalaadid koosnevad järgmistest toimeainetest:

  • Tsüklofosfamiid
  • Etoposiid (etoposiidfosfaat)
  • Adriamütsiin
  • Prokarbasiin
  • Vincristine
  • Bleomütsiin
  • Prednisoon (prednisoloon)

Pärast keemiaravi tuleb läbi viia konsolideeritud kiiritusravi.

Edasijõudnute ravi

Kaugelearenenud Hodgkini lümfoomi ravitakse tavaliselt polühemoteraapiaga, millele järgneb kiiritusravi. Alla 60-aastastele täiskasvanutele soovitatakse BEACOPP-ravi pikendada. Tsüklite arv sõltub vahepealsest etapist PET / CT-ga, mis tuleks läbi viia pärast 2 tsüklit.

Hodgkini lümfoomi ravi tuleb kohandada alarühmadele (> 60-aastased patsiendid, kellel on HIV-ga seotud Hodgkini lümfoom ja NLPHL) ja sõltuvalt ravi edukusest.

Relapsi teraapia

Relapsravi koosneb tavaliselt suurtes annustes kemoteraapiast koos autoloogse tüvirakkude siirdamisega. Selle terapeutilise lähenemise eelduseks on aga edukas päästetöö keemiaravi. Päästeteraapiat peetakse edukaks, kui> 50% pahaloomulistest rakkudest on tapetud, st on saavutatud osaline remissioon. Päästeteraapia koosneb nt. B. neljast kemoteraapia plokist (ifosfamiidi, gemtsitabiini, prednisolooni, vinorelbiini [IGEV] abil), mis manustatakse vahetult enne suurtes annustes manustamist. Päästeravi võib läbi viia ka brentuksimabi / vedotiiniga või mittevastuse korral mõne muu PD1-vastase antikehaga (pembrolizumab, nivolumab).

Toetav ravi

Toetav ravi sõltub kasutatavast raviskeemist ja eeldatavatest kõrvaltoimetest. Ennetavat antibioosi suurendatakse ainult BEACOPP-i korral / soovitatav on kasutada suurtes annustes ravi. See kehtib ka granulotsüütide kolooniat stimuleeriva faktori (G-CSF) profülaktilise kasutamise kohta. Lisaks tuleb vajadusel läbi viia antiemees ja ravimiga seotud polüneuropaatia või suuõõne mukosiidi ravi.

prognoos

Hodgkini lümfoomi prognoos sõltub haiguse staadiumist. Kõige soodsama prognoosiga on lümfotsüütide rikas alamtüüp, halvim on kehv lümfotsüüt. Praegu saab täieliku remissiooni 95% patsientidest ja pikemas perspektiivis saab ravida umbes 90% patsientidest. Suhteline viieaastane ellujäämine aastatel 2013-2014 oli naistel 85% ja meestel 84%, naistel kümne aasta elulemus 81% ja meeste 78%.

profülaktika

Kuna Hodgkini lümfoomi põhjused pole teada, pole spetsiifilist profülaktikat.

Vihjed

Praegustes suunistes valitseb tugev üksmeel, et psühho-onkoloogilised ravimeetmed tuleks integreerida teraapiakontseptsiooni. Igale Hodgkini lümfoomiga patsiendile tuleks pakkuda psühho-onkoloogilise vestluse võimalust kiiresti ja kohapeal.

Korduste avastamiseks varajases staadiumis on soovitatav hoolikas järelravi esmakordselt pärast ravi (esimesel aastal iga kolme kuu tagant ja teisel kuni neljandal aastal iga kuue kuu tagant). Alates viiendast aastast pärast ravi peaksid patsiendid kord aastas käima järelvisiidil.