Idiopaatiline kopsufibroos

määratlus

Idiopaatiline kopsufibroos (IPF) on teadmata põhjusega krooniline, progresseeruv, fibroosne, interstitsiaalne kopsupõletik. Koos sarkoidse, eksogeense allergilise alveoliidi ja arvukate sekundaarsete kopsufibroosidega kuulub see interstitsiaalsete kopsuhaiguste hulka. Interstiaalne kopsuhaigus (ILD), äärmiselt heterogeenne kopsuparenhüümi haiguste rühm, mida on raske klassifitseerida.

Idiopaatilist kopsufibroosi iseloomustab tavalise interstitsiaalse kopsupõletiku (UIP) histopatoloogiline ja / või radioloogiline muster. Kuid see muster esineb ka teiste kopsufibrooside korral - diagnoos “idiopaatiline kopsufibroos” on seetõttu peamiselt tõrjutuse diagnoos.

Epidemioloogia

Sõltuvalt aluseks olevast uuringust kannatab 2 kuni 29 inimest 100 000-st idiopaatilise kopsufibroosi all. Mehi mõjutab see veidi sagedamini kui naisi. Idioopaatilise kopsufibroosi tekkimise oht suureneb vanusega. 60–70-aastaselt suureneb idiopaatilise kopsufibroosi levimus 150 kuni 250-ni 100 000 inimese kohta. Idiopaatiline kopsufibroos moodustab umbes poole kõigist kopsufibroosi kliinilise pildiga haigustest. Muude kopsufibroosi vormide, sealhulgas saasteainete (nt asbest, kvartsitolm), kiirguse (nt radioteraapia), ravimite (nt bleomütsiin, busulfaan, nitrofuraanid, karbamasepiin), haiguste, reumaatiliste haiguste või muude põhjuste seas on rohkem kui 100 erinevat põhjust. haigused nagu sarkoidoos või amüloidoos.

põhjused

Idiopaatilise kopsufibroosi etioloogia pole selge. Umbes 5% idiopaatilise kopsufibroosi juhtudest võib täheldada haiguse perekondlikku kuhjumist. See tähelepanek viitab sellele, et vähemalt nendel juhtudel on haigus geneetiliselt paigas. Geneetilise seisundi kahtlusega patsientidel areneb haigus tavaliselt palju nooremas eas kui teistel patsientidel. Perekondliku vormi võivad põhjustada pindaktiivseid valke või telomeraasi kodeerivate geenide mutatsioonid.

Suitsetamist peetakse ainsaks tõestatud riskifaktoriks idiopaatilise kopsufibroosi tekkeks. Suitsetajatel ja endistel suitsetajatel on idiopaatiline kopsufibroos umbes kaks korda suurem kui mittesuitsetajatel. Kuid umbes kolmandik idiopaatilise kopsufibroosiga patsientidest pole kunagi suitsetanud.

Lisaks käsitletakse järgmisi idiopaatilise kopsufibroosi riskitegureid:

  • Õhusaasteained (nt puidu- või metallitolm)
  • Korduvad viirusnakkused
  • Gastroösofageaalne refluks.

Patogenees

Teadmata põhjuste tagajärjel hävivad I tüüpi alveolaarsed epiteelirakud (AEC), mis ühendavad alveoole ja reguleerivad oluliselt gaaside ja vedelike vahetust kopsudes. Epiteeli langus on seotud põletikuliste protsessidega, mis tõenäoliselt põhjustavad ebanormaalset haavade paranemist koos fibroblastide suurenemise ja kollageeni patoloogilise sadestumisega. Funktsionaalses kopsukoes on progresseeruv fibroos (armistumine) ja seega suureneb gaasivahetuse piirang. Armistumisprotsessi viimane etapp on meekammi kops. Seda iseloomustavad kahanenud ja armistunud paksude seintega alveoolid ja sekundaarne emfüseem ülejäänud õhuruumide laienemise tõttu.

Funktsionaalse kopsumahu suurenemist, mida mõõdetakse sunnitud elutalitlusena (FVC), võib täheldada seeriamõõtmistel. FVC aastane kaotus idiopaatilise kopsufibroosiga patsientidel on vahemikus 150–250 ml. Võrdluseks: tervetel inimestel on FVC aastane vanusega seotud kadu umbes 25-50 ml.

Kopsuemfüseem ja pulmonaalne hüpertensioon koos cor pulmonale'iga võivad tekkida idiopaatilise kopsufibroosi tagajärjel.

Sümptomid

Idiopaatilise kopsufibroosi peamisteks sümptomiteks on krooniline, enamasti kuiv köha, mis võib pingutuse korral tugevneda, samuti hingeldus, mis esineb varajases staadiumis ainult koormuse korral ja hiljem ka puhkeseisundis. Ligikaudu pooltel patsientidest on klaasiküüned ja trummipulgaga sõrmed. Arenenud staadiumis kannatavad patsiendid kurnatuse ja kehakaalu languse (kopsu kahheksia) all. Kaugelearenenud staadiumis võivad ilmneda ka parema vatsakese puudulikkuse sümptomid nagu jalgade tursed, kaela venoosne pulss, hepatomegaalia, astsiit, kongestiivne gastriit ja perifeerne tsüanoos.

Diagnoos

Idiopaatilise kopsufibroosi diagnoos on sisuliselt tõrjutuse diagnoos. Seda peetakse kinnitatuks, kui kõik muud võimalikud interstitsiaalse kopsuhaiguse põhjused on välistatud ja kõrge eraldusvõimega kompuutertomograafia (kõrge eraldusvõimega CT [HRCT]) näitab tavalise interstitsiaalse kopsupõletiku (UIP) selget kärgstruktuuri ja / või on histopatoloogia positiivne on.

Patsiendi säästmiseks histopatoloogia jaoks invasiivsete proovide võtmisest tuleb kõigepealt läbi viia HRCT, kui pärast anamneesi ja füüsilist läbivaatust on põhjust kahtlustada idiopaatilist kopsufibroosi. HRCT tulemus on diagnoosikategooriatesse jaotamise ja edasise süsteemse, diagnostilise lähenemise aluseks.

Haiguslugu ja füüsiline läbivaatus

Anamneesis tuleb patsiendilt küsida sekundaarse kopsufibroosi põhjuste ja riskitegurite olemasolu, näiteks: B. Varasemad haigused, patsiendi ravimid, võimalik keskkonnareostus kodus, tööl või vabal ajal.

Eespool kirjeldatud sümptomid on idiopaatilise kopsufibroosi tüüpilised, kuid mitte spetsiifilised. Füüsilise läbivaatuse ajal tuleb jälgida järgmisi idiopaatilise kopsufibroosi omadusi:

  • Sügava inspiratsiooni piiramine
  • löökpillide ajal kõrgendatud kopsupiirid
  • mõlemal küljel raksuv basaal, mis sarnaneb takjakinnise, nn sklerosifoonia ("takjakinnitusega") avamisega.

Kõrge eraldusvõimega CT ja diagnostilised kategooriad

Kõrge eraldusvõimega CT (HRCT) on idiopaatilise kopsufibroosi diagnoosimisel palju parem kui lihtne CT ja see on tavaliselt histopatoloogilise uuringu tasemel, nii et HRCT leiud on tänapäeval aluseks edasistele diagnostilistele protseduuridele kahtlustatava idiopaatilise kopsuarteri korral fibroos.

Diagnoosikategooriad

Idiopaatilise kopsufibroosi süstemaatilise ja diagnostilise lähenemise jaoks kehtestati 2018. aasta rahvusvahelises idiopaatilise kopsufibroosi diagnoosimise juhendis neli diagnostilist kategooriat: UIP, tõenäoline UIP, mitmetähenduslik UIP ja alternatiivsed diagnoosid:

  • UIP: retikulaarse interstitsiaalse joonise suurendamine, veojõu bronhiektaas või bronhioloektaasia. Kärgstruktuur CT-l on iseloomulik tavalisele interstitsiaalsele kopsupõletikule. Kärgstruktuur viitab 3–10 mm laiustele kuhjatud tsüstilistele õõnsustele. Muutuste domineeriv jaotus on aluspõhjaga subpluraalne, kuid ka heterogeenne.
  • Tõenäoline UIP: iseloomulikku kärgstruktuuri ei saa tuvastada, kuid retikulaarsed interstitsiaalsed märgised, veojõu bronhiektaas või bronhioloektaasia esinevad valdavalt subpleuraalses ja basaalses (aga ka heterogeenses) jaotuses. Matteklaasist varjud on ägeda alveolaarse põletiku tunnuseks vähem ulatuslikud kui retikulaarne struktuur.
  • Ebaselge UIP: muutused on subpluraalsed ja basaalsed. Peen retikulaarne joonis, vähe mattklaasist varje. Nii kopsude joonistamine kui ka nende asukoht ei võimalda selget määramist.
  • Alternatiivsed kategooriad: leiud, mis näitavad muid diagnoose: nt. B. tsüstid, mosaiikmustrid, domineeriv mattklaaside varjutus, rikkalikud mikromoodulid, sõlmed ja konsolideerumine, samuti peribronkovaskulaarne või perilümfatoosne jaotus või levimus peamiselt ülemises kuni keskmises kopsupiirkonnas. Leiud teistes rinnaorganites.

Edasine diagnostiline protseduur

Selge HRCT UIP mustriga soovitab 2018. aasta juhend idiopaatilise kopsufibroosi diagnoosi kinnitamiseks sidekoe haiguste seroloogilist väljajätmist. Siiski soovitab ta sõnaselgelt edasiste stressirohkete uuringute, näiteks raku analüüs pärast bronhoalveolaarset pesemist (BAL), kirurgiline kopsubiopsia (SLB), transbronhiaalne kopsu biopsia [transbronhiaalne kopsubiopsia, TBBx] ja / või kopsu krüobiopsia [kopsu krüobiopsia]).
Kolmes vähem selges diagnoosikategoorias annab juhis siiski tingimusliku soovituse BAL-i ja / või SLB-le, sest need võivad olla kasulikud teiste ILD-de diferentsiaaldiagnostikas. TBBx ja kopsu krüobiopsia korral ei anna juhis selget soovitust.

Idiopaatilise kopsufibroosi diferentsiaaldiagnoosid

Idiopaatilise kopsufibroosi diagnoos on lõppkokkuvõttes tõrjutuse diagnoos. Allpool toodud diferentsiaaldiagnoosid tuleb kontrollida ja välistada.

  • Sarkoid
  • Eksogeenne allergiline alveoliit
  • Sekundaarne kopsufibroos (võimalikud põhjused> 100)
  • Kollagenoosid (nt skleroderma).

Idiopaatilise kopsufibroosi raskusastmed

Idiopaatiline kopsufibroos jaguneb kergeks, mõõdukaks ja raskeks vormiks, võttes arvesse kliinilist pilti, funktsiooni kadu, radioloogilist pilti ja kaasuvaid haigusi. Kuid selle liigituse eest on seni vastutanud raviarst. Selle jaoks pole endiselt objektiivseid ja siduvaid kriteeriume, kuigi raskusastme klassifikatsioon on oluline edasise ravi jaoks, näiteks B. pirfenidooni heakskiitmine idiopaatilise kopsufibroosi kergete ja mõõdukate vormide korral.

Tõsidus: düspnoe määramine

Patsiendi hingelduse ulatuse, elukvaliteedi ja suremuse vahel on seos.

Düspnoe mõõtmine toimub peamiselt patsiendi z küsitlemisega. B. järgmiste küsimustikega:

  • MRC (Medical Research Council) düspnoe skaala
  • Düspnoe algindeks
  • Elukvaliteedi (QoL) mõõtmine hingamisteede probleemide küsimustike abil
  • Borgi skaala
  • California San Diego ülikooli (UCSD SOBQ) õhupuuduse küsimustik
  • St George'i hingamisteede küsimustik (SGRQ).

On näidatud, et düspnoe suurenemine aja jooksul on negatiivne ellujäämise ennustaja.

Tõsidus: kopsufunktsiooni hindamine

Sunnitud elutegevuse (FVC) algväärtusel on patsiendi prognoosi osas vähe informatiivset väärtust. Usaldusväärsem ellujäämise ennustav väärtus näib olevat süsinikmonooksiidi (DLCO) difusioonivõime algväärtus. Lävi, mis on umbes 40% DLCO sihtväärtusest, on seotud suurenenud suremuse riskiga. Prognoositavate ennustajatena käsitletakse ka kopsu üldmahtu (TLC) ja alveolo-arteriaalse hapniku erinevust (P (A-a) O2).
Rutiinses kliinilises praktikas on aga nende füsioloogiliste parameetrite muutused haiguse käigus patsiendi prognoosi jaoks palju olulisemad, kuna need annavad teavet idiopaatilise kopsufibroosi progresseerumise kiiruse kohta.

teraapia

Uute teraapiauuringute tõttu tuli põhimõtteliselt läbi vaadata Saksamaa S2k juhendi idiopaatiline kopsufibroos teraapiasoovitused. Uued ravisoovitused tehti S2k juhendi Idiopaatiline kopsufibroos - uuendus alusel
ravimiteraapia avaldatud 2017. aastal.

Muudetud teraapiasoovitustes klassifitseeriti paljud varem kasutatud ravimid ja ravimite kombinatsioonid idiopaatilise kopsufibroosi raviks sobimatuks või sobimatuks.

2017. aasta värskenduse kohaselt ei sobi idiopaatilise kopsufibroosi raviks järgmised ravimid ja ravimite kombinatsioonid (soovituse aste ja tõendusmaterjalide tase 1-b): kolmekordne ravi, mis koosneb prednisoloonist, asatiopriinist ja atsetüültsüsteiinist; Antikoagulatsioon K-vitamiini antagonistidega; Imatiniib, ambrisentaan, bosentaan, macitentaan. Fosfodiesteraas 5 inhibiitori sildenafiili ja atsetüültsüsteiini monoteraapia negatiivsed hinnangud on vähem selged (soovituse aste B, tõendusmaterjalide tase 2-b).

Pirfenidoon ja nintedaniib

Pirfenidoon ja nintedaniib on ainsad toimeained, mida juhendi värskendatud alates 2017. aastast hindasid positiivselt ja soovitasid selgesõnaliselt idiopaatilise kopsufibroosi raviks. Mõlemal toimeainel on antifibrootiline ja põletikuvastane toime. Pirfenidoon on heaks kiidetud kerge kuni mõõduka vormi, nintendaniibi raviks kõigi raskusastmete korral
idiopaatiline kopsufibroos. Pirfenidooni ja nintandaniibi toime on sarnane: 6-minutilise jalutuskäigu testis näitavad patsiendid elutähtsa võime aeglasemat langust ja paremaid tulemusi. Patsiendi surmaoht väheneb. Nintendaniibi ja pirfenidooni peamisteks kõrvaltoimeteks on iiveldus, isutus ja kehakaalu langus. Pirfenidoon võib põhjustada ka nahalööbeid ja valgustundlikkust, samas kui nintendaniibi võtmine põhjustab pigem kõhulahtisust.

Täiendavad ravimeetmed

Lisaks farmakoloogilisele ravile on võimalikud järgmised meetmed ja neid tuleks üksikjuhtudel kaaluda:

  • Pikaajaline hapnik
  • Kopsusiirdamine (alla 60-aastastel patsientidel, ilma komplikatsioonide ja kõrge motivatsioonita)
  • pneumoloogiline rehabilitatsioon
  • Kortikosteroidide kasutamine ägeda ägenemise korral
  • Palliatiivne ravim.

Rahvusvahelise juhendi kohaselt õigustab Saksamaa juhend patsiendi intubatsioonist ja ventilatsioonist hoidumist, kui ventilatsiooninõude põhjus on tingitud idiopaatilisest kopsufibroosist ja patsiendil puudub ravivõimalus (nt kopsu siirdamine). Võib kaaluda mitteinvasiivset ventilatsiooni.

Kopsu hüpertensioon on idiopaatilise kopsufibroosi tavaline komplikatsioon. Seniste uuringute tulemuste põhjal ei ole pulmonaalse hüpertensiooni sihipärane ravi idiopaatilise kopsufibroosiga patsientidel soovitatav.

prognoos

Idiopaatiline kopsufibroos viib surma kahe kuni nelja aasta jooksul pärast diagnoosi. Viie aasta elulemus on vahemikus 20–40%. Keskmine elulemus pärast kopsu siirdamist on vahemikus 5 kuni 10 aastat.

Halb prognoos ja düspnoest ning kehvast töövõimest tingitud elukvaliteedi suurenev langus kujutavad endast idiopaatilise kopsufibroosiga patsientide jaoks olulist psühholoogilist koormust. Seetõttu on väga oluline pakkuda patsientidele psühhosotsiaalset tuge.

profülaktika

Kuna idiopaatilise kopsufibroosi põhjus pole teada, ei saa seda haigust konkreetselt ennetada. Suitsetamisest hoidumine on siiski soovitatav igal juhul.