migreen

määratlus

Migreen on neurobioloogiline haigus. Rahvusvahelise peavalude klassifikatsiooni järgi loetakse migreen esmaste peavalude hulka. Muud peamised peavaluhäired on:

  • Pingepeavalu
  • Kobarpeavalu ja muud kolmiknärvi autonoomsed peavalud
  • Muud esmased peavalud.

Migreeni iseloomustavad vägivaldsed, enamasti ühepoolselt lokaliseeritud, perioodiliselt esinevad peavaluhood. Rahvusvahelise peavaluühingu määratluse kohaselt kestab migreeni peavalu faas vahemikus 4 kuni 72 tundi.

Peavaluga kaasnevad tüüpilised autonoomsed kõrvaltoimed, nt. B.:

  • Söögiisu kaotus
  • iiveldus
  • Oksendamine
  • Fotofoobia
  • Fonofoopia
  • Osmofoobia.

Mõnel patsiendil võivad ajutiselt tekkida neuroloogilised ärritused ja ebaõnnestumise sümptomid (aura).

Epidemioloogia

Migreen on üks levinumaid peavalu tüüpe. 15% naistest haigestub sagedamini kui mehi, kellest umbes 8% on haigestunud. Suurim levimus on vanuses 20-50 aastat. Selles eluetapis kannatavad naised migreeni all kuni kolm korda sagedamini kui mehed.

Sageli ilmneb haigus esimest korda noorukieas või varases täiskasvanueas. Krambihoog on maksimaalselt 3. ja 5. elukümnendi vahel. Suurim migreenihoogude esinemissagedus on vanuses 35–45.

Lapsed võivad ka migreeni haigestuda. Krampide peavalu rünnakute all kannatavad umbes 3–5% 3–11-aastastest. Poisse ja tüdrukuid mõjutab see umbes võrdselt.

põhjused

Migreeni täpseid põhjuseid pole veel täielikult dešifreeritud. Kuid eksperdid nõustuvad suures osas, et pole ainult ühte käivitavat tegurit. Üks geneetiline komponent on suhteliselt kindel (domineeriv muutuva penetrantsusega pärand). See sobib asjaoluga, et migreeni esineb sageli perekondades. Näiteks avastati perekondliku hemipleegilise migreeni võimaliku põhjusena vähemalt kolm geneetilist defekti. Migreenihoo ajal on ka muid patofüsioloogilisi muutusi. Migreenihoo ise käivitavad tavaliselt päästikutegurid.

Emakakaela lülisamba degeneratiivsed muutused ei ole näidanud migreeni tekkes mingit rolli.

Käivitustegurid

Enamikul migreenihaigetest põhjustavad peavaluhooge teatud tegurid. Need päästikud on inimeseti erinevad. Sageli vallandab unepuudus ja stress migreenihoo. Naised märgivad sageli otsest seost igakuiste menstruatsioonide või ovulatsiooniga. Lisaks peaksid teatud toidud ja joogid (eriti juust, punane vein, šokolaad ja alkohol), ilmastiku muutused, lõhnad, paastumine või vedeliku puudumine suutma migreenihoo esile kutsuda. Mõned migreenihooldajad reageerivad ravimitele ka migreenihoogudega. Nende hulka kuuluvad eelkõige hormoonpreparaadid, PDE5 inhibiitorid ja nitropõhised vasodilataatorid.

Patogenees

Migreeni täpne patomehhanism on endiselt ebaselge. Praeguste migreeniuuringute doktriinide kohaselt on kõige tõenäolisem neurogeense põletiku hüpotees seoses neuronite üleaktiivsusega. Biokeemilised impulsid ja mehaanilised stiimulid muudavad aju neuronite elektrilist aktiivsust. Eriti osalevad neurotransmitterid serotoniin, glutamaat, histamiin ja aine P.

Migreeni peavalud on põhjustatud häiritud tasakaalust ajutüve migreenikeskuses olevate stiimulite sissevoolu ja närvirakkude liigse ergastamise vahel (periakveduktaalne hall). Sealt jõuavad elektrilised impulsid ajukelme neuronite kaudu ja vahendavad pia materi veresoonte steriilset perivaskulaarset põletikku. Täpsemalt öeldes stimuleerib ajutüve neuronite üliaktiivsus valu edasikandumist kolmiknärvi aferentsete C-kiudude kaudu ajju (trigeminotaalamuse rada). Enamik mõjutatud inimesi tajub valu väga intensiivsena. Valuhoo ajal vabanevad järgmised vasoaktiivsed neuropeptiidid:

  • Serotoniin
  • histamiin
  • Aine P
  • Neurokiniin A
  • CGRP (kaltsitoniini geeniga seotud valk)

Valkude ja peptiidide vabanemine põhineb ilmselt kolmiknärvi tuuma spontaansel eraldumisel. Need on tingitud ioonkanali geneetiliselt määratud häiretest. See viib leukotsüütide aktiveerumiseni, veresoonte vasodilatatsioonini ja veresoonte suurenenud läbilaskvuseni (sealhulgas vere-aju barjäär). Ajukude ja ajukelme paisuvad üles, mis omakorda põhjustab valuimpulsse ja intensiivistab veelgi valuaistingut.

Aura patomehhanism

15–20% -l haigestunutest eelneb peavalurünnakule ise nn aura. Aurafaas kestab tavaliselt 15–60 minutit ja väidetavalt on see tingitud aeglaselt levivast depolarisatsioonist ja ajukoore pärssimisest (leviv depressioon, SD). SD levib aeglaselt ajukoores kiirusega paar millimeetrit sekundis ja inaktiveerib lühiajaliselt närvirakkude assotsiatsioonide funktsiooni. Auranähud ilmnevad tavaliselt järjestuses, sõltuvalt kahjustatud piirkonnast. Neuronite aktiivsuse vähenemisega kaasneb vähenenud verevool vastavates piirkondades. Seetõttu on see kortikaalse funktsiooni kahjustuse tagajärg, mitte põhjus.

Sümptomid

Migreen võib areneda erineval viisil. Eristatakse aurata migreeni, auraga migreeni ja peavaluta isoleeritud aurat. Aurata migreeni nimetati varem kui "lihtsat migreeni", auraga migreeni "klassikaliseks migreeniks". Eraldatud aurasid nimetati "migreen-sans-migreen". Need väljendid on tänapäeval vananenud.

Aurata migreenid

Aurata migreen on kõige levinum migreeni alatüüp. Üldiselt tekivad valurünnakud selle migreenivormi korral sagedamini kui auraga migreeni korral. Tüüpilist migreenihoogu, millel puudub ennustaja staadium, iseloomustavad pulseerivad, mõõdukad kuni tugevad peavalud, mis tekivad tavaliselt ühel küljel (hemikraania). Valu areneb mõne minuti kuni mõne tunni jooksul. Mõnel patsiendil kestavad sümptomid kauem kui 72 tundi. Füüsiline aktiivsus suurendab peavalu. Lisaks esinevad sageli vegetatiivsed düsfunktsioonid. Tüüpilised kaasnevad sümptomid on iiveldus, mõnikord oksendamine, samuti ülitundlikkus müra ja ereda valguse suhtes.

Auraga migreenid

Auraga migreenil on klassikaliselt neli etappi: prodromaalne staadium, aura, peavalu rünnak ja postdromaalne faas.

Prodromaalne staadium

Ligikaudu kolmandik patsientidest tunneb enne migreenihoogu eelaimust (prodromaalne või ennustaja faas). See prodromaalne faas võib tegelikule peavalule eelneda mõnest tunnist kuni 2 päevani. Tüüpilised on vegetatiivsed, neuroloogilised, psühholoogilised ja seedetrakti sümptomid, näiteks:

  • Tundlikkus müra suhtes
  • Sagedane haigutamine
  • Toiduisu
  • liigne ärrituvus
  • pearinglus
  • väsimus
  • depressiivne meeleolu
  • Puudumine
  • Kõhukinnisus

Aura faas

Vähemalt 30% kõigist migreenihooldajatest tekitavad umbes 5 kuni 20 minutit enne peavalu järjest erinevaid neuroloogilisi sümptomeid, mis on jälgitavad aju poolkera, ajutüve või võrkkestani. Ajastus on oluline, et seda insuldist eristada. Viimase puhul ilmnevad sümptomid tavaliselt äkki ja mitte järk-järgult. Sõltuvalt talitlushäirest ilmnevad järgmised sümptomid:

  • Kindlustuse nähtus: aeglaselt avanev pooliline ovaalne sakiline, virvendav, helendav ääris, mille suurus suureneb vastavalt kortikaalsele retinopaatiale nägemisvälja perifeeria suunas.
  • Vilkuv skotoom: visuaalse stiimuli nähtus silmade ees, mis algab sageli heleda valguspunktina ja laieneb edasi, lõpupoole muutub valguse stiimul punktide ja joonte mustriks
  • visuaalne aura: ühepoolsed nägemishäired
  • Motoorne aura: ühepoolsed liikumispiirangud kuni halvatuseni
  • tundlik aura: sensoorsed häired, enamasti paresteesia või tuimusena
  • Keeleaura: raskused artikuleerimisel
  • Tasakaalu aura: kehaasendi ebastabiilsus ja tasakaaluhäired

Kui pärast nende sümptomite lõppu, mis on patsiendi jaoks sageli väga ebameeldivad ja mõnikord (esimeste rünnakutega) hirmutavad, ilmneb tüüpiline migreeni peavalu tunni jooksul, nimetatakse seda vormi auraga migreeniks. Aurade järjestikune vahetus mitme tunni jooksul, isegi peavalu faasi, on võimalik ja seda nimetatakse pikaajalise auraga migreeniks.

Peavalu faas

Klassikaline migreeni peavalu näitab tüüpilisi omadusi. Tavaliselt on peavalu lokaliseeritud ühel küljel, mõnikord võib see progresseerumisel levida ka teise pea poole. Migreeni peavalud algavad harva mõlemalt poolt. Peavalu intensiivsus varieerub mõõdukast kuni tugevani ning mõjutatud inimesed kirjeldavad seda pulseeriva, tuksuva ja pulseerivana. Pea liigutused ja füüsiline koormus muudavad valu tavaliselt halvemaks. Lisaks peavalule ilmnevad mõjutatud isikutel sageli kaasnevad sümptomid nagu saamatus, fotofoobia, iiveldus ja oksendamine ning ülitundlikkus müra ja lõhnade suhtes. Patsiendid on sageli kahvatud ja tunduvad raskelt haiged. Rahvusvahelise peavaluühingu definitsiooni kohaselt kestab peavalu rünnak 4–72 tundi.

Postdromaalne faas

Enamiku migreenihaigete jaoks lõpeb migreenihoog postdromaalses faasis, kus sümptomid taanduvad. See regressioonifaas on üsna ebatäpne ja seda tajutakse patsienditi erinevalt. Enamik teatas väljendunud väsimusest. Postdromaalne faas võib kesta kuni 24 tundi.

Isoleeritud aura

Väga harva võib aura tekkida eraldi ilma järgneva peavaluta. See migreenivorm mõjutab eriti mehi. Lisaks ilmnevad isoleeritud aurad tavaliselt vanemas eas. Võib juhtuda, et varem kannatanud kannatasid auraga migreeni all, kuid see muutus vanemas eas isoleeritud auraks. Ärrituse ja ebaõnnestumise neuroloogilised sümptomid on pöörduvad. Aju vereringehäiretest eristamiseks peavad sümptomid kaduma 20–60 minuti jooksul. Isoleeritud aura kõige olulisemad auranähud on:

  • Silmade virvendus, valgusvihked, ekslemine, binokulaarsed skotoomid (värelus-skotoomid, kindlustus)
  • Homonüümne hemianoopia
  • Afaasia, eriti sõnade otsimise häired
  • vestibulaarsed sümptomid, eriti pearinglus
  • Hemipleegia (ajutine)
  • ühepoolne paresteesia jäsemetes

Diagnoos

Migreeni diagnoos põhineb peamiselt üksikasjalikul anamneesil ja füüsilisel läbivaatusel. Usaldusväärse migreenidiagnoosi saab panna alles pärast vähemalt viit anamneesilist migreenihoogu. Neuroloogilise uuringu tulemused peavad olema normaalsed. Kui anamnestilised sümptomid on selged, ei ole vaja täiendavat aparaadipõhist uuringut.

Pildistamisprotseduurid, laboratoorsed uuringud ja neuroloogilised testid on vajalikud peamiselt diferentsiaaldiagnostilistel põhjustel. See võib juhtuda näiteks ebatavaliste peavalu sümptomite või püsivate neuroloogiliste või psühhopatoloogiliste kõrvalekalletega peavalude korral. Diferentsiaaldiagnostika abil tuleb selgitada ka peavalu rünnak, mis esineb esimest korda lapsepõlves.

teraapia

Kergemad valu rünnakud

Lihtsate migreenihoogude korral on sageli piisav ravi analgeetikumidega, näiteks atsetüülsalitsüülhape ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Vastavalt juhistele tuleks kergeid ja mõõdukaid valu rünnakuid esialgu ravida ainult nende rühmade ravimitega. Nende tõhusust võib isegi tõestada mõnel tõsise migreenihooguga patsiendil. Kofeiiniga kombineeritud preparaadid on mõnikord tõhusamad kui üksikud ained.

Kui peavaluga kaasnevad vegetatiivse ärrituse sümptomid nagu iiveldus ja oksendamine, tuleb valuvaigisteid kombineerida antiemeetikumidega. Isegi patsientidel, kellel iiveldust ei esine, soovitatakse antiemeetikume nende prokineetilise toime tõttu. See toob kaasa analgeetikumide kiirenenud imendumise ja suurema efektiivsuse.

Soovitatavad on järgmised valuvaigistid ja antiemeetikumid

  • Esimene valik: atsetüülsalitsüülhape (vähemalt 1000 mg kihiseva tabletina parema imendumise jaoks või ASA 900 mg + MCP 10 mg po; mitte rasedatele ega lastele)
  • Ibuprofeen (200/400/600 mg po, umbes 10-20 minutit pärast antiemeetikume)
  • Metamisool 1000 mg po või i.v.
  • Diklofenaki kaalium 50 mg / 100 mg po
  • Kombineeritud valuvaigistid: 2 tabletti ASS 250/265 mg + paratsetamool 200/265 mg + kofeiin 50/65 mg)
  • Kui MSPVA-d on vastunäidustatud: paratsetamool 1000 mg või metamisool 1000 mg po

Iivelduse ja oksendamise korral on Saksamaa Neuroloogia Seltsi (DGN) uue suuna kohaselt 10 mg metoklopramiidi p.o. (võib-olla 10 mg rektaalset, IM või IV) või 10 mg domperidooni p.o. antud.

Tugevad valu rünnakud

Kui patsiendid pöörduvad tõsise migreenihoo ravimiseks arsti juurde, on nad tavaliselt juba tarvitanud tavapäraseid suukaudseid ravimeid. Kõigepealt tuleks uurida ravimi tüüpi ja annust.Kui valuvaigisteid on aladoseeritud, võib annust suurendada või kasutada erinevate analgeetikumide kombinatsiooni.

Kui sümptomid ei reageeri ülalmainitud valuvaigistitele, kasutatakse triptaane (5-HT1B / 1D agonistid). Mõõdukate ja raskete migreenihoogude esimene valik on almotriptaan, eletriptaan, frovatriptaan, naratriptaan, rizatriptaan, sumatriptaan ja zolmitriptaan. Kui monoteraapiast ei piisa, on võimalik kombineerimine MSPVA-ga. Kui esiplaanil on iiveldus ja oksendamine, võib kasutada nahaalust manustamisvormi, kasutada ninasprei või ravimküünlaid.

Triptaanidel on selge antiemeetiline toime ja lühike poolestusaeg. Kestvate migreenihoogude korral võib peavalu seetõttu korduda (peavalu kordub). Peavalu kordumise vältimiseks võib teise annuse manustada kõige varem kahe tunni pärast, kui triptaan on tööle hakanud. Alternatiivina on võimalik ka esialgne kombineeritud ravi, mis koosneb triptaanist + pika toimeajaga mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (nt naprokseen).

DGNi suunis (alates 2018. aastast) annab järgmised ravisoovitused:

  • Kiire toimega triptaanid:
    o Sumatriptaan 6 mg SC või 10/20 mg nasaalselt
    o Eletriptaan 20/40/80 mg po
    o risatriptaan 5/10 mg po
    o Zolmitriptan 5 mg nasaalne
  • Keskmise kiire toime ja kauakestva toimega triptaanid:
    o Sumatriptaan 50/100 mg p.o.
    o zolmitriptaan 2,5 / 5 mg po
    o Almotriptaan 12,5 mg po
  • Triptaanid, millel on aeglane toime ja pikaajaline toime
    o Naratriptaan 2,5 mg po
    o Frovatriptaan 2,5 mg po

Seda tuleb triptaanide kasutamisel arvestada

Tänapäeval kasutatakse triptaane sageli migreenihoogude ägedas ravis. Nende vasokonstriktoriefekti tõttu ei tohiks triptaane anda aurasse, vaid ainult peavalu tekkimisel.

Nende kasutamisel tuleb järgida järgmist teavet:

  • Sumatriptaani subkutaanne süstimine (6 mg) on ​​kõige tõhusam ägedate migreenihoogude ravi.
  • Metaanalüüside tulemuste kohaselt on eletriptaan ja rizatriptaan kõige tõhusamad suukaudsed triptaanid.
  • Almotriptaanil ja Eletriptaanil on parim kõrvaltoime profiil.
  • Naratriptaanil ja frovatriptaanil on kõige pikem poolväärtusaeg.
  • Triptaanide kombinatsioon naprokseeniga on efektiivsem kui monoteraapia. Täiendavaid ravitoimeid ei hinnata siiski kõrgeks. Lisaks on kombineeritud ravi korral kõrvaltoimete määr suurem kui monoteraapia korral.
  • Ergotamiin on efektiivne migreeni ägedas ravis. Prospektiivsete uuringute käigus on efektiivsus siiski halvasti tõestatud. Lisaks suurenevad kõrvaltoimed võrreldes triptaanide ja teiste ägedate raviainetega. Seetõttu ei tohiks neid enam kasutada esimese rea ravina.
  • Triptaanid on efektiivsuse poolest paremad tungaltera alkaloididest.
  • Ravimite efektiivsus ägedate migreenihoogude ravimisel on suurem, kui neid võetakse rünnaku alguses (kui peavalu on endiselt kerge).
  • Kui triptaani esimene annus on ebaefektiivne, on teine ​​annus tavaliselt ebaefektiivne - välja arvatud juhul, kui esimest annust on oksendatud. Nendel juhtudel tuleks asendajana kasutada mitteopioidset valuvaigistit.
  • Kui seda võetakse liiga sageli, on oht suureneda rünnakute sagedus ja pidev ravimitest põhjustatud peavalu. Triptaane ei tohiks seetõttu kasutada rohkem kui kümme päeva kuus.
  • Triptaane ei tohi kasutada tõsiste kardiovaskulaarsete haiguste, nagu stenokardia või pärgarteri haigus, ja mitte pärast müokardiinfarkti, mööduvat isheemilist atakk (TIA), insulti ega kaugelearenenud perifeersete arterite haigust (PAD).

Triptaanide, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võrdlevad uuringud näitasid:

  • 50 mg sumatriptaani toimis paremini kui 1000 mg ASA-d, kuid mitte paremini kui 400 mg ibuprofeeni.
  • ASA, paratsetamooli ja kofeiini kombinatsioon oli efektiivsem kui 50 mg sumatriptaani.
  • 900 mg ASA ja metoklopramiidi kombinatsiooni efektiivsus oli võrreldav 100 mg sumatriptaaniga.
  • 1000 mg paratsetamooli ja kofeiini kombinatsioon oli sama efektiivne kui 50 mg sumatriptaani.
  • 100 mg diklofenaki efektiivsus oli võrreldav 100 mg sumatriptaaniga.
  • 10 mg risatriptaan oli parem kui 400 mg ibuprofeen.
  • Sumatriptaan 6 mg SC toimis veidi paremini kui 1000 mg ASA i.v., kuid sellel oli rohkem kõrvaltoimeid.
  • Teiste triptaanide kohta pole võrdlevaid uuringuid saadaval.
  • Triptaanid on efektiivsed umbes 60% -l kõigist mittesteroidsetest põletikuvastastest ravimitest.

Ergotamiini sisaldavate ravimite võrdlusuuringutes oli ergotamiintartraat vähem efektiivne kui sumatriptaan, rizatriptaan, eletriptaan ja almotriptaan.

Tungaltera alkaloidid

Ergotamiinid on migreeni jaoks ebapiisavad ja neil on kõrge kõrvaltoimete profiil. Seetõttu tuleks neid kasutada ainult erandjuhtudel ägedate migreenihoogude raviks. Kuid patsiendid, kelle toime kestus on pikem kui triptaanidel, võivad jätkata ergotamiini võtmist.

Status migraenosus

Migreeni staatus on see, kui mitme migreenihoo vahel pole pausi ja üks migreenihoog sujub järgmisesse või kui migreeni sümptomid kestavad kauem kui 72 tundi. Saksa neuroloogiaühingu ekspertide konsensuse kohaselt viiakse migreeni staatuse ravi läbi ühekordse annusega 50–100 mg prednisooni või 4–8 mg deksametasooni. Seda soovitust kinnitavad uuringud migreenihoogude kortikosteroididega ravimise kohta. Andmed näitavad peavalu vähenemist ja korduvate peavalude vähenemist.

Migreenravi lastel ja noorukitel

Reye sündroomi ei ole veel migreeni korral atsetüülsalitsüülhappega ravitud lastel täheldatud. Sellest hoolimata ei soovitata ASA-d kasutada enne 12. eluaastat. Laste migreenihooge ravitakse 10 mg ibuprofeeniga kilogrammi kehakaalu kohta, 500 mg atsetüülsalitsüülhappega (alates 12. eluaastast) või 15 mg paratsetamooliga kilogrammi kehakaalu kohta (2. valik). Paratsetamooli puhul tuleb eriti jälgida kriitilisi kumulatiivseid annuseid. Kui on vaja antiemeetilist ravi, on valitud ravim domperidoon. Metoklopramiidi ei tohi kasutada ägedate ekstrapüramidaalsete liikumishäirete ja tardiivse düskineesia suurema riski tõttu.

Lastel ja noorukitel alates 12. eluaastast on migreeni raviks ninaspreideks lubatud 10 mg sumatriptaani ja 5 mg zolmitriptaani. Uuringutes triptaanide efektiivsuse hindamisel põhjustas kõrge platseebo vastus ja lühike rünnaku kestus selles vanuserühmas metoodilisi probleeme. Nüüd on olemas piisavalt andmeid triptaanide kasutamise õigustamiseks, kui lapsed ja noorukid ei reageeri valuvaigistitega ägedale ravile piisavalt. Pärast asjakohast teavet on soovitatav kasutada 10 ... 20 mg sumatriptaani ninaspreina, 2,5 ... 5 mg zolmitriptaani tablettidena, 5 ... 10 mg risatriptaani tablettidena ja 12,5 mg almotriptaani tablettidena.

Saksamaal on praegu (alates 2018. aastast) lubatud ainult 12-aastastele noorukitele mõeldud sumatriptaani ninasprei annuses 10 mg. Ergotamiin on heaks kiidetud alates 16. eluaastast. Ergotamiintartraati ega suukaudseid triptaane ei lubata noorematel lastel kasutada.

Migreenravi raseduse ajal

Raseduse ajal võib 1. ja 2. trimestri vahelisi migreenihooge ravida atsetüülsalitsüülhappe või ibuprofeeniga. Kuid neid ravimeid tuleks 3. trimestril vältida. Paratsetamooli tuleks kaaluda ainult siis, kui atsetüülsalitsüülhappele on vastunäidustusi.

Siiani pole kliinilisi tõendeid selle kohta, et triptaanid põhjustaksid raseduse ajal väärarenguid või muid komplikatsioone. Kuid praegu pole raseduse jaoks heaks kiidetud triptaane. Siiski on sumatriptaani jaoks suur rasedusregister, mis esimesel trimestril ei näita tüsistuste arvu suurenemist. Sarnased tulemused väiksematest uuringutest võib leida ka naratriptaani ja rizatriptaani kohta. Lisaks ei ole pärast sünnitust triptaaniga kokkupuudet täheldatud kuni 3-aastaste laste motoorset ja emotsionaalset arengut. Sumatriptaani tohib rasedatel kasutada ainult juhul, kui eeldatav kasu emale kaalub üles lapse võimaliku ohu. Ergotamiinid on raseduse ajal vastunäidustatud.

prognoos

Siiani peetakse migreeni ravimatuks. Migreenihoogude intensiivsus väheneb vanusega sageli. Mõnikord ei esine pärast menopausi enam peavalu rünnakuid. Kuid pole mingit garantiid, et see nii ka on.

Enamik patsiente kannatavad piinavate ja korduvate sümptomite all väga. Mõnikord põhjustavad valuhood tõsiselt piiratud elukvaliteeti, sotsiaalset isolatsiooni ja töövõimetust. Kuid migreenihoogude arvu saab sageli vähendada individuaalselt kohandatud profülaktiliste meetmetega.

profülaktika

Rünnakute sagedust ja raskust tuleb ennetavate meetmetega vähendada. Individuaalseks profülaktikaks tuleb peavalupäevikus mitme kuu jooksul dokumenteerida sagedus, raskusaste ja ravimite tarbimine.

Sagedaste migreenihoogude või väljendunud sümptomite või püsiva auraga migreenihoogude korral on lisaks ennetamisele teabe ja käitumise muutmise kaudu (nt lõdvestustehnikate tundmaõppimine ja / või regulaarne aeroobne vastupidavussport) soovitatav ravimite profülaktika. Patsientide jaoks, kelle migreen kahjustab tõsiselt nende elukvaliteeti, tuleks kasutada ka psühholoogilise valuravi meetodeid, nagu valu ja stressi maandamine.

Migreeni profülaktika valik peaks põhinema rünnakute sagedusel, kaasnevatel haigustel ja patsiendi individuaalsetel vajadustel.

Beeta-adrenoblokaatorite metoprolooli ja propranolooli, kaltsiumikanali blokaatori flunarisiini, krambivastaste ravimite topiramaadi ja valproehappe (fertiilses eas naistel ainult ohutu rasestumisvastase meetodiga) ja tritsükliliste antidepressantide amitriptüliini efektiivsust on migreeni profülaktikas kõige paremini näidatud randomiseeritud uuringutes. Angiotensiini retseptori blokaatorid, sartaanid ja beetablokaator bisoprolool on samuti efektiivsed, kuid vähem uuritud. Topiramaat ja onabotuliinitoksiin Abi kroonilise migreeni korral koos valuvaigistite või migreeniravimite ülekasutamisega või ilma.Raseduse ajal on võimalik ravimite profülaktika metoprolool, propranolool ja amitriptüliin.

2018. aasta juulis sai migreeni profülaktikaks mõeldud monoklonaalne antikeha erenumab EL heakskiidu. Ravim Aimovig on olnud Saksamaa turul saadaval alates 1. novembrist 2018. Inimese kaltsitoniini geeniga seotud peptiidi (CGRP) antikeha sobib täiskasvanud patsientidele, kellel on migreeni rohkem kui neli päeva kuus.

Narkootikumide migreeni profülaktika

Ravimigreeni profülaktikat tuleb alustada järgmistel juhtudel:

  • kolm või enam migreenihoogu kuus, mis piiravad elukvaliteeti
  • Migreenihooge, mis kestavad regulaarselt kauem kui 72 tundi
  • Rünnakud, mis ei allu ravile ülaltoodud soovitustega (DGN juhend) ägeda ravi korral (sh triptaanid)
  • Akuutses ravis talumatud kõrvaltoimed
  • Rünnakute sagenemine ja valuvaigistite või migreeniravimite kasutamine rohkem kui kümme päeva kuus
  • Komplitseeritud migreenihoog koos kahjustava (nt hemipleegilise) ja / või pikaajalise auraga
  • pärast migreeni ajuinfarkti, kui muud infarkti põhjused on välistatud.

Laste migreeni profülaktika efektiivsust ei ole lõplikult tõestatud. Seetõttu tuleks selles vanuserühmas eelistada ravimeid mitteseotud sekkumisi.

Migreeni profülaktiliste ravimite annustamine

Migreeni profülaktikaks mõeldud ravimeid tuleb annustada järk-järgult. Migreeni profülaktikat peetakse edukaks, kui migreenipäevi vähendatakse ≥ 50%. Kontrollitud uuringutes ei olnud kombineeritud ravimravi monoteraapiast parem. 121 platseebokontrolliga uuringu metaanalüüs leidis, et amitriptüliin, flunarisiin, propranolool, topiramaat ja valproehape olid vähemalt kolmes uuringus efektiivsed. ACE inhibiitorid enalapriil, lisinopriil ja kaptopriil, angiotensiini retseptori blokaatorid kandesartaan ja telmisartaan, krambivastased ained lamotrigiin ja levetiratsetaam ning beetablokaatorid atenolool, bisoprolool ja timolool olid efektiivsed vähemalt kahes uuringus.

Migreeni profülaktikaks mõeldud ravimid jagunevad kõrge / hea teadusliku tõendiga ja väheste tõenditega ravimiteks. Kõrgete / heade teaduslike tõenditega ravimid hõlmavad järgmist:

  • Propranolool (40–240 mg)
  • Bisoprolool (5-10 mg)
  • Metoprolool (50-200 mg)
  • Flunarisiin (5 - 10 mg)
  • Topiramaat (25-100 mg)
  • Valproehape (500-1000 mg)
  • Onabotuliinitoksiin A (155-195 U IM); efektiivne ainult kroonilise migreeni korral koos analgeetikumide ja migreeniravimite kasutamisega või nende liigtarvitamisega, peaksid määrama ainult neuroloogid, kellel on kogemusi krooniliste peavalude diagnoosimisel ja ravimisel
  • Amitriptüliin (50-75 mg); on eriti efektiivne, kui lisaks migreenile on ka pingepeavalu.

Madalate teaduslike tõenditega ravimite hulka kuuluvad:

  • Opipramool (50-150 mg)
  • Atsetüülsalitsüülhape (300 mg)
  • Magneesium (2 x 300 mg)
  • Magneesium + B2-vitamiin + koensüüm Q10 (Mg: 2 x 300 mg, B2 2 x 200 mg, Q10: 2 x 75 mg)
  • Lisinopriili ja kandesartaani kasutamine väljaspool märgistust.

Väike platseebokontrolliga uuring näitas memantiini profülaktilist toimet. Gabapentiini tulemused on erinevad ja vastuolulised. Okskarbasepiin on ebaefektiivne. Dopamiini agonistidest võib alfa-dihüdroergokrüptiinil olla migreeni ennetav toime.

Migreeni profülaktika kaasuvate haiguste korral

DGN juhendis soovitatakse kaasuvaid migreene järgmisi meetmeid:

  • Migreeni ja kaasuva depressiooni korral tuleks esimese valikuna kasutada amitriptüliini (75-150mg). Venlafaksiin (150–225 mg) on ​​alternatiiv.
  • Amitriptüliini või venlafaksiini kasutatakse ka kaasuvate ärevushäirete korral.
  • Epilepsiat esineb migreenihaigetel veidi sagedamini kui migreenita inimestel. Valitud profülaktiliste ainetena on soovitatav kasutada topiramaati ja valproehapet.
  • Kaasnevate vaskulaarsete haiguste, nagu insult või südame isheemiatõbi, korral tuleb migreeni profülaktika (nt arteriaalse hüpertensiooni korral kandesartaan) valimisel arvestada patsiendi riskiprofiiliga.
  • Hemipleegilise migreeni korral on valitud ravimid lamotrigiin või atsetasoolamiid.
  • Menstruaal migreeni ennetamiseks võib kasutada triptaanide või mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite lühiajalist kasutamist.

Ravimi profülaktika kestus

Ravimipõhine migreeni profülaktika peaks toimuma vähemalt üheksa kuni kaheteistkümne kuu jooksul. Seejärel saab teha tühjenduskatse. Kasutatavad ained on sageli juba efektiivsed oluliselt väiksemas annuses kui algsel näidustusel.

Sekkuvad ja neuromoduleerivad protseduurid migreeni profülaktikas

Kuklaluu ​​närviblokk on mõnes väikeses uuringus näidanud mõõdukat migreeni profülaktilist toimet. Kuna sekkumismenetlusel on ainult väikesed kõrvaltoimed, võib selle kasutamist kaaluda üksikjuhtudel. Siiski jääb selgusetuks, kas lokaalanesteetikumid, steroidid või mõlemad ei toimi nii hästi kui ka paremini.

Migreeni profülaktikaks ei soovitata sekkumisprotseduure, nagu gofreeritud lihase ja teiste perikraniaalsete lihaste kirurgiline jaotamine ning avatud foramen ovale'i sulgemine. See kehtib ka selliste invasiivsete protseduuride kohta nagu suurema kuklaluu ​​närvi kahepoolne stimulatsioon või elektroodi implanteerimine sphenopalatiini ganglioni.

Arvestades mitteinvasiivseid stimuleerimismeetodeid, võib nende hea talutavuse tõttu kaaluda patsiente, kes keelduvad migreeni profülaktikast või ei talu neid või kellel on vastunäidustus.

Käitumisteraapia ja psühholoogilised / psühhosotsiaalsed meetmed

Narko- ja sekkumisravi ning profülaktikameetodeid tuleks täiendada käitumisteraapiaga, nagu lõdvestustreening, kognitiivne käitumisteraapia ja biotagasiside, samuti muud psühholoogilised / psühhosotsiaalsed meetmed. Eelkõige on migreeni profülaktikas lõdvestustreening ja biotagasiside teraapia väga tõhusad ja neid saab kasutada alternatiivina ravimite profülaktikale. Meta-analüüsid jõuavad järeldusele, et lõdvestusmeetodid (eriti Jacobsoni järgi progresseeruv lihaste lõdvestus) ja erinevad biotagasiside meetodid võivad vähendada migreeni sagedust keskmiselt 35–45%. Kognitiivne käitumisteraapia (CBT) hõlmab kognitiiv-käitumusliku ravi strateegiaid. See on peamiselt mõeldud patsiendi enesetõhususe parandamiseks ja veendumuste kontrollimiseks. KVT koosneb järgmistest komponentidest:

  • Psühhoõpetus
  • Parandage eneseteadvust
  • Valuga seotud tunnetuste muutmine
  • Sotsiaalse puude muutmine
  • Migreenispetsiifiliste düsfunktsionaalsete eluviiside muutmine.

Migreeni profülaktilised paranemised püsivad kuni 5 aastat.

Alternatiivsed ravimeetodid

Mõnikord on kasulikud ka alternatiivsed ravimeetodid.See hõlmab näiteks nõelravi. Hiina traditsioonilise meditsiini põhimõtete kohane nõelravi on migreeni profülaktikas tõhus. Hiljutises Cochrane'i analüüsis näidati episoodilise migreeniga patsientidel - ehkki väga väikest - efekti võrreldes võltsnõelaga. Hiljutiste tõendite kohaselt võib nõelravi pidada isegi vähemalt sama tõhusaks kui ravimipõhist migreeni profülaktikat. Niinimetatud daith-augustused kõrvakõhre piirkonnas ei ole migreeni profülaktikaks tõhusad. DGN juhendi kohaselt ei põhine Internetis laialdaselt reklaamitud protseduur ühelgi arusaadaval patofüsioloogilisel alusel. Homöopaatia ei ole efektiivne ka migreeni profülaktikas. Randomiseeritud platseebokontrolliga uuringutes leiti mõnikord isegi negatiivseid tulemusi krampide sageduse ja valu intensiivsuse osas.

Kestvussport

Migreeni profülaktikaks on soovitatav regulaarne vastupidavussport. See meede on hõlmatud ka enamiku peavaluga patsientide multimodaalsete raviprogrammidega. Siiski on ebaselge, kas vastupidavusalal on spetsiifiline mõju, st kas see kujutab endast „alternatiivset lõdvestusmeetodit” või kas füüsilise jõudluse paranemine on tegelikult tingitud konkreetsetest mõjudest.

uus meedia

Interneti-põhistel pakkumistel, e-posti põhistel raviprotseduuridel, telemeditsiinil ja nutitelefoni rakendustel on lähiaastatel järjest olulisem roll. Nende hulgas on üsna huvitavaid ja paljutõotavaid ravimeetodeid, millest mõnda on psühhoteraapias juba kasutatud. Siiski puuduvad standardiseeritud ja süstemaatilised migreeni hindamise uuringud. Seetõttu ei saa selle kohta praegu üldist soovitust anda. Siiski on mitmeid uurimisprojekte, nii et lähitulevikus on oodata sisukaid hindamisuuringuid.

Profülaktika ilma efektiivsuse tõendita

Vastavalt peadirektoraadi praegusele migreeni teraapia ja profülaktika juhendile ei ole järgmised protseduurid tõhususe tõendit (täielik loetelu):

  • Toiduseded
  • Silmalaseri nõelravi
  • Kiropraktiline teraapia
  • Lainepappide kirurgia
  • Käärsoole vesiravi
  • Amalgaamtäidiste eemaldamine
  • Värskete rakuteraapia
  • Refleksoloogia
  • Hambaproteeside korrigeerimine
  • Hüperbaariline hapnikravi
  • hüsterektoomia
  • Magnetvälja töötlemine
  • Neuroteraapia
  • Osoonravi
  • Augustused
  • Psühhoanalüüs
  • Psühhofoonia
  • Väidetavate soole seenhaiguste taastamine
  • Tonsillektoomia.

Migreeni erivormid

Basilaarne migreen

Siinsed auranähud viitavad ajutüve düsfunktsioonile. Tüüpilised sümptomid on:

  • Düsartria
  • Topeltnägemine
  • Helin kõrvus, kuulmislangus, vestibulaarne pearinglus
  • Ebamugavus kätes mõlemal küljel
  • Ataksia, kahepoolne parees
  • Teadvuse häired (harva).

Kliiniline eristamine ägedast insuldist ei ole aura ajal võimalik.

Perekondlikud hemipleegilised migreenid

Perekondlikku hemipleegilist migreeni (FHM) esineb väga harva. Pärand on domineeriv. On dramaatilisi, mõnikord pikaajalisi neuroloogilisi sümptomeid (hemipleegia), mida ei saa eristada raskest insuldist. FHM-i aetakse sageli segi epilepsiaga.

Võrkkesta migreenid

Tekivad täielikult pöörduvad monokulaarsed visuaalsed nähtused, mis on seotud peavaludega, näiteks aurata migreen. Oftalmilised leiud väljaspool rünnakuid on normaalsed. Sümptomaatilised põhjused (diferentsiaaldiagnostika amaurosis fugax) tuleb välistada.

Kroonilised migreenid

Kroonilise migreenini viivad riskifaktorid on:

  • Rünnakute kõrge sagedus
  • Narkootikumide sagedane, enamasti ebaõnnestunud tarbimine.

Geneetilised tegurid mängivad rolli. Lisaks arutatakse tsentraalse valuga seotud ajupiirkondade ümberkorraldamist (võrreldav fantoomvaluga). Sageli seostatakse depressiooni või ärevushäireid.

Migreeni päästikud

Paljud patsiendid teatavad teguritest, mis võivad vallandada valu. Nende hulka kuuluvad näiteks:

  • Ilmade muutus
  • Teatud toidud, nt. B. šokolaad või juust
  • Toidupuhkus
  • Alkohoolsed joogid
  • Viibige halvasti ventileeritud ruumides
  • Püsi suurel kõrgusel
  • Naistel võib migreen olla seotud nende perioodidega
  • Vaimne stress; Enne migreenihooge on psühholoogiline vastupidavus sageli vähenenud, nii et põhjus ja tagajärg võivad seguneda.

Migreenid ja avatud foramen ovale

Auraga migreenihaigetel leiti juhuslikult avatud foramen ovale (PFO). See viis aruteluni võimaliku kaasuva haigestumise üle insuldi ja auraga migreeniga. Insuldi levimus migreenis on aga väga madal, migreen ja PFO on tavalised. Võimalik on geneetiline kolokaliseerimine, kuid põhjuslikku seost ei saa eeldada.