Ekseem

määratlus

Neurodermatiit on mitteinfektsioosne, krooniline või krooniliselt korduv põletikuline nahahaigus. Haigus progresseerub sageli bouts. Koos allergilise riniidi ja bronhiaalastmaga moodustab see atoopiliste haiguste triaadi. Neurodermatiit on sageli atoopilise marssi esimene samm ja patsientidel tekib elu jooksul allergiline riniit ja / või bronhiaalastma.

Sageli on seos ka toiduallergiate ja sensibiliseerimisega aeroallergeenide suhtes. Neurodermatiidiga patsiendid kannatavad sageli selliste infektsioonide all nagu Staphylococcus aureuse põhjustatud levinud impetiginiseerimine, viirusnakkused, nt. B. herpesviiruste või mükooside poolt, v. a. poolt Trichophyton rubrum.

Epidemioloogia

Atoopiline dermatiit on üks levinumaid kroonilisi nahahaigusi, mille levimus on 2-3%. Eriti kannatavad lapsed ja väikelapsed - 13%. Levimus näitab märkimisväärseid piirkondlikke erinevusi 2% (Iraan) ja 16% (Jaapan ja Rootsi) vahel.

põhjused

Neurodermatiidi esinemise põhjused pole veel täielikult välja selgitatud. Eeldatakse, et põhjused on multifaktoriaalsed, mis hõlmavad peamiselt geneetilisi ja immunoloogilisi tegureid. Haiguse fookuses on häiritud naha barjääri funktsioon.

Patogenees

Geneetiline eelsoodumus

Neurodermatiidi geneetilise eelsoodumuse kasuks räägivad paljud punktid: kui mõlemad vanemad põevad atoopilist haigust, on lapse neurodermatiidi tekke oht 60–80%. Usutakse, et neurodermatiidi tekkimise eest vastutavad mitmete kromosoomide erinevad geenid. Kirjeldatud on mitmeid immuunsüsteemi molekulide ja barjäärvalkude mutatsioone ja polümorfisme. Eriti tähelepanuväärne on filagriini geeni mutatsioon. Filagriin on epidermise nahatõkke põhielement ja soodustab nahapinna keratiniseerumist. Filagriini geeni defekt viib naha barjäärifunktsiooni vähenemiseni ja allergeenide tungimine läbi naha on hõlpsam.

Immunoloogilised protsessid

Immunoloogilisi protsesse käsitletakse ka neurodermatiidi patogeneesis. Keskendutakse kohalikule põletikulisele reaktsioonile koos järgnevate tsütokiinide vabanemisega, mis värvavad põletikulisi rakke, näiteks T-rakke. Lisaks põhjustavad häiritud nahabarjääri tungivad allergeenid IgE antikehade tootmist, mis esinevad dendriitrakkudel ja aktiveerivad omakorda T-rakke.

Aktiveeritud T-rakud toodavad omakorda tsütokiine ja kemokiine. B. IL-4, IL-5 ja IL-13, millega värvatakse täiendavaid põletikulisi rakke. Samuti võiks näidata, et T-rakud võivad stimuleerida keratinotsüüte apoptoosi, mis soodustab täiendavate nahadefektide tekkimist ja nõrgestab seeläbi veelgi naha barjääri.

Sümptomid

Neurodermatiit on krooniline, korduv naha põletikuline haigus. Mõjutatud kannatavad ekseemiga tundliku kuiva naha käes, mis võib mõnikord põhjustada peaaegu talumatut sügelust. Sümptomid süvenevad sageli õhtul ja öösel. See võib põhjustada unekvaliteedi halvenemist koos järjestikuse üleväsimisega ja järgmisel päeval vähenenud sooritusvõimet.

Mõnel patsiendil on naha paksenemine ja jämenemine (lihheniseerumine) ja sõlmede või pustulite ilmnemine (prurigo vorm). Mõjutatud patsientide kannatused on märkimisväärsed ning elukvaliteet, kooli- ja töövõime võivad halveneda.

Eelsoodumiskohad

Imikud mõjutavad eriti nägu, peanahka (hällimütsi) ja jäsemete sirutajakülgi. Lastel migreeruvad neurodermatiidist mõjutatud nahapiirkonnad nii käte ja jalgade kui ka randmete ja pahkluude painutajatesse. Täiskasvanutel mõjutab see seisund peamiselt nägu ja käsi. Põhimõtteliselt võib see siiski mõjutada kõiki kehaosi.

Provokatsioonitegurid

Neurodermatiidiga patsientide nahal on suurenenud ärrituvus väliste ja sisemiste tegurite suhtes. Need on individuaalselt erinevad ja nende vältimiseks / vähendamiseks tuleks need kindlaks teha:

  • Tekstiil (nt vill), higi, naha vale puhastamine
  • Toit (eriti lastel piim, muna, soja, nisu, sarapuupähkel, maapähkel ja kala; kell
  • Täiskasvanud v. a. Puuviljad, köögiviljad, pähklid)
  • Mikroobifaktorid (Staphylococcus aureus, Malassezia liigid)
  • Kliimategurid nagu külm, kõrge õhuniiskus, kuivus
  • Vaimne stress / emotsionaalsed tegurid
  • Hormonaalsed tegurid (rasedus, menstruatsioon).

Diagnoos

Haiguslugu ja kliiniline läbivaatus

Ülddiagnoosi osana tuleks kõigepealt teha üksikasjalik haiguslugu, sealhulgas perekonna ajalugu. Sellele peaks järgnema kahjustatud inimese naha põhjalik uurimine.

Keskkonnategurid ja histopatoloogia

Samuti on vaja registreerida võimalikud psühhosomaatilised, toitumisega seotud käivitajad või muud keskkonnategurid. Diferentsiaaldiagnostilistel eesmärkidel võib näidata näidisbiopsiat dermatohistopatoloogiliseks uurimiseks.

Allergia diagnostika

Vastavate leidude ja anamneesiga atoopilise dermatiidiga patsientidel on soovitatav individuaalne allergiadiagnostika. Patsientidel on sageli kõrgenenud üldine IgE tase. Tundlikkust sissehingatavate allergeenide (nt õietolm, seened, kodutolmulestad) ja toiduallergeenide suhtes saab tuvastada spetsiifiliste IgE-testide abil. Võib läbi viia ka torkimistesti.

Plaastritestimine võib paljastada atoopilise dermatiidiga patsientidel täiendava allergilise kontaktdermatiidi. Nahakatsetes tuleb arvestada patsiendi naha suurenenud ärrituvusega ja võimaliku valepositiivsete testitulemuste suurenenud määraga.

Raskusastme klassifikatsioon

Tõsiduse registreerimiseks on saadaval erinevad tööriistad. Valideeritud nahapunktid, mida soovitatakse, on SCORAD (atoopilise dermatiidi hindamise indeks) ja EASI (ekseemi piirkonna ja raskusastme indeks). Lisaks saab elukvaliteeti fikseerida erinevate küsimustike abil (nt Skinindex, DLQI).

teraapia

Atoopilise dermatiidi ravi peaks olema individuaalselt kohandatud ja võtma arvesse erinevaid provokatsioonifaktoreid. Sõltuvalt raskusastmest kasutatakse etapiravi osana väliselt rakendatavaid ravimeid ja süsteemselt efektiivseid ravimeid.

Teraapia vastavalt järkjärgulisele skeemile

Soovitatakse järgmist nelja ravitaset:

  • 1. tase (kuiv nahk):
    Kohalik põhiteraapia, päästikute vältimine või vähendamine
  • 2. etapp (kerge ekseem):
    Kohalik põhiteraapia, päästikute vältimine või vähendamine
    + madala tugevusega paiksed glükokosteroidid ja / või paiksed kaltsineuriini inhibiitorid
  • 3. etapp (mõõdukas ekseem):
    Kohalik põhiteraapia, päästikute vältimine või vähendamine
    + tugevamad lokaalsed glükokosteroidid ja / või paiksed kaltsineuriini inhibiitorid
  • 4. etapp (püsiv raske ekseem):
    Kohalik põhiteraapia, päästikute vältimine või vähendamine
    + tugevamad lokaalsed glükokosteroidid ja / või paiksed kaltsineuriini inhibiitorid
    + süsteemne immunomoduleeriv ravi (nt tsüklosporiin A).

UV-ravi on näidustatud alates 2. tasemest, kuid seda ei tohi kombineerida tsüklosporiin A ega paiksete kaltsineuriini inhibiitoritega.

Alates 2. astmest tuleks esimese rea ravina kasutada lokaalseid glükokortikosteroide. Kohalikke kaltsineuriini inhibiitoreid (nt pimekrolism ja takrolism) kasutatakse talumatuse / ebaefektiivsuse korral ja spetsiaalsetes kohtades (nt nägu, intertrigiinsed nahapiirkonnad, suguelundite piirkond, imikute kapiliit). Lisaks tuleks hinnata antiprurigiinsete ja antiseptiliste ainete täiendavat kasutamist.

Põhiline nahahooldus

Neurodermatiidi ravi nurgakivi on naha kohalik ravi salvide, kreemide ja losjoonide abil. Nende koostis sõltub naha hetkeseisundist. Tavaliselt kasutatakse õli veemulsioonides. Õlivanne võib kasutada ka naha uuesti õlitamiseks. Kasutada võib nii sooja kui ka külma, niisket kompressi. Põhiliste raviainete kasutamisel tuleb olla ettevaatlik selliste ravimite kasutamisel, mis ei sisalda tavalisi kontaktallergeene.

Neurodermatiidiga patsientide nahal on karbamiidi kontsentratsioon oluliselt madalam. Karbamiidi sisaldavad preparaadid aitavad tugevdada naha niiskuse säilitamise funktsiooni. Imikutel ei ole karbamiidi kasutamine siiski soovitatav. Lisaks kasutatakse sageli kanepiõli, õhtukeseõli, naistepuna ekstrakti, tsinki või dekspantenooli.

Glükokortikoidid

Kohalikud glükokortikoidid

Glükokortikoidid pärsivad transkriptsioonifaktori NF-kB aktivatsiooni ja sellest tulenevat põletikuliste tsütokiinide sünteesi pärssimist. Reeglina kasutatakse kohalikke 1. ja 2. klassi glükokortikoide. Ägeda, raske ekseemi või ägenenud käte ja jalgade ekseemi lühiajaliseks raviks kasutatakse tugevalt efektiivseid glükokortikoide (3. ja 4. klass). Praegune soovitus glükokortikoidide lokaalse ravi praktiliseks rakendamiseks ütleb, et preparaate tuleks kasutada üks kord päevas. Erandjuhtudel saab neid kasutada kaks korda päevas.

Kohalikke glükokortikoide tuleb kasutada seni, kuni üksikud kahjustused on paranenud. Sellele peaks järgnema mitmeks kuuks (tavaliselt kolmeks kuuks) kestev ennetav ravi varem haigeid piirkondi.

Kui lokaalsete glükokortikosteroididega ravile ei reageerita, tuleks läbi viia individuaalne uuring, mis peaks hõlmama eelkõige patsiendi järgimist, glükokortikosteroidide allergiat ja provotseerivate tegurite püsimist.

Eriti kui glükokortikoisteroide kasutatakse suures piirkonnas, võivad tekkida soovimatud mõjud. Eriti imikud ja väikelapsed on glükokortikosteroidravi kahjulikele mõjudele vastuvõtlikumad. Seetõttu ei soovitata neile tavaliselt tugevamate glükokortikosteroidide (3. ja 4. klass) pikaajalist kasutamist.

Ravimi võimalike kõrvaltoimete hulka kuuluvad peamiselt naha atroofia, telangiektaasiad, nahainfektsioonid, perioraalne dermatiit, steroididest põhjustatud rosaatsea, kontaktallergia glükokortikosteroidide suhtes, pigmentatsioonihäired, hüpertrichoos ja venitusarmid. Süsteemsed kõrvaltoimed on väga haruldased (nt laste kasvupeetus, Cushingi sündroom).

Süsteemsed glükokortikoidid

Suukaudseid glükokortikosteroide võib kasutada raske neurodermatiidi ägeda ägenemise raviks. Ravimi kahjulike mõjude tõttu pole nende pikaajaline kasutamine soovitatav.

Kohalikud kaltsineuriini antagonistid

Kohalike kaltsineuriini inhibiitorite toimimispõhimõte põhineb rakusiseste kaltsineuriinist sõltuvate signaaliradade pöörduval inhibeerimisel. See mõjutab peamiselt nahka imbuvaid T-lümfotsüüte.

Kohalikke kaltsineuriini inhibiitoreid tohib kasutada ainult alates 3. eluaastast või 0,1% takrolismist alates 17. eluaastast. Üksikjuhtudel saab seda kasutada imikutel ja väikelastel, eriti tõsise kroonilise näo- ja põseekseemi korral.

Sarnaselt glükokortikoidraviga tuleb varem haigeid piirkondi läbi viia kaks kuud nädalas mitu kuud (tavaliselt kolm kuud) kestev proaktiivne vahelduv järelravi.

Kohalike kaltsineuriini antagonistidega ravimisel on soovitatav kasutada tõhusat päikesekreemi. Kohaliku kalitsineuriini inhibiitorravi kombineerimine fototeraapiaga ei ole soovitatav.

Nende kõrvaltoimete profiil erineb glükokortikosteroidide omast. Sel viisil ei esine naha atroofiat. Lisaks ei esine näo piirkonnas soovimatuid mõjusid, mis seevastu esinevad sagedamini glükokortikosteroidide (steroididest põhjustatud rosaatsea, perioraalne dermatiit) korral.

Takrolismi paiksel kasutamisel on kõige tavalisem kõrvaltoime kerge, ajutine põletustunne manustamiskohas. Pimekrolismi paiksel kasutamisel on kõige tavalisem kõrvaltoime ajutine naha aisting.

Tsüklosporiin

Tsüklosporiini toimimispõhimõte põhineb kaltsineuriinist sõltuvate signaaliradade pärssimisel ja sellest tulenevalt põletikueelsete tsütokiinide ja T-rakkude aktivatsiooni vähenemisel.
Tsüklosporiini kasutatakse peamiselt täiskasvanute raske neurodermatiidi korral ja süsteemselt. Kui ravivastus on hea, tuleb ravi katkestada 4–6 kuu pärast.

Tsüklosporiinravi ajal on soovitatav vaktsineerimine 2 nädalat enne ja 4 - 6 nädalat pärast elusvaktsineerimist, vastasel juhul ei ole vaktsineerimine edukas või võivad tekkida võimalikud tüsistused.

Sarnaselt paiksete kaltsineuriini inhibiitoritega ravile ei ole kantserogeneesi suurenenud riski tõttu soovitatav kombineerida fototeraapiat. Tsüklosporiinravi ajal tuleks kasutada ka UV-kiirguse kaitset.

Kui ravi tsüklosporiiniga on ebaefektiivne või isegi vastunäidustatud, võib kaaluda teiste ainete kasutamist:

  • Metotreksaat
  • Mükofenoolmofetiil
  • Asatiopriin.

Nende ainete kasutamine on märgistamata ja seda tuleb eraldi hinnata.

Antipruriginosa

Neurodermatiidi raviks on saadaval mitmesugused sügelemisvastased ravimid.

  • Polidokanool
  • Tanniinid.

Selle efektiivsust pole randomiseeritud kontrollitud uuringutes veel kinnitatud. Nende kasutamist võib kaaluda üldise kliinilise kogemuse põhjal. Antihistamiinikumide kasutamine sügeluse raviks on soovitatav ainult üksikjuhtudel raskete ägedate rünnakute korral.

Põletikuvastased aktuaalsed ravimid

Kasutatavad põletikuvastased ravimid on:

  • tsink
  • Põlevkiviõlid.

Selle efektiivsust pole randomiseeritud kontrollitud uuringutes veel kinnitatud. Nende kasutamist võib kaaluda üldise kliinilise kogemuse põhjal.

Antibiootikumid

Suu kaudu manustatavad antibiootikumid ei paranda oluliselt naha seisundit neurodermatiidiga patsientidel, kui nahk pole nakatunud.

Neurodermatiidi piirkondade superinfektsiooni korral võib osutuda täiendava antimikroobse ravi kasutamiseks. Pikaajalist kasutamist ei soovitata siiski resistentsuse tekkimise ohu tõttu. Kui neurodermatiit mõjutab pea, kaela ja õla piirkonda, võib seenevastase ravi kasutamine olla kasulik.

Ravimivälised ravimeetodid

Fototeraapia

> 18-aastastel patsientidel on soovitatav kasutada fototeraapiat ägeda haiguse ägenemise korral.

Täiendavad ravimeetmed

Kroonilise neurodermatiidi korral võib kaaluda antimikroobse pesu kasutamist (nt sisaldab hõbenitraati).

Saksamaal pakub AGNES (Arbeitsgemeinschaft Neurodermitisschulung e.V.) patsiendi koolituskursusi haigestunud lastele ja noorukitele ning nende eestkostjatele. On ka eneseabigruppe, kelle osalemine võib patsienti toetada.

prognoos

Neurodermatiidi kulgu iseloomustavad erineva kestuse ja raskusastmega ägenemised. Spontaanne tervendamine on võimalik igal ajal. Atoopiline dermatiit kipub vanusega paranema. Varaseks täiskasvanuks on 60% varem haigestunud lastest jälle sümptomivabad. Kuid nahk jääb sageli väga ärrituvaks (vähemalt 30% lastest). Ennustajad haiguse püsimiseks täiskasvanueas on peamiselt kaasuva haiguse esinemine teiste atoopilise tüübi haigustega, haiguse tõsine kulg, positiivne atoopia perekonna ajalugu ja haiguse varajane algus.

profülaktika

Atoopilise naha diateesiga patsiendid peaksid pöörama erilist tähelepanu ennetusstrateegiatele. See hõlmab ka karjäärivaliku otsustamist. Niiskes keskkonnas töötamine, naha määrdumine, sagedane kätepesu ja kokkupuude nahka ärritavate ainetega võivad halvendada juba olemasolevat naha ekseemi või isegi põhjustada selle uuesti tekkimist. Siin tuleb järgida individuaalseid soovitusi naha kaitsmiseks ja naha puhastamiseks.

Esmase ennetamise uuringud on näidanud, et kuni 6. elukuunini võib neurodermatiidi kumulatiivset esinemissagedust vähendada 50%, kui kasutada atoopiliste haiguste perekondliku taustaga vastsündinutel järjepidevat põhiteraapiat.

Uuringud on samuti näidanud, et 16-nädalane vahelduv ravi paikse glükokortikosteroidiga vähendas kordumise riski nii täiskasvanutel kui ka lastel. Seda on näidatud nii flutikasoonpropionaadi kreemi kui ka metüülprednisoloonatseponaadi puhul. Uuringud nende preparaatide pikaajalise kasutamise efektiivsuse ja kahjulike mõjude kohta on veel pooleli.