Polüneuropaatia

määratlus

Termin polüneuropaatia viitab perifeerse närvisüsteemi (PNS) generaliseerunud haigustele. Sel eesmärgil loendatakse kõik struktuurid, mis asuvad väljaspool kesknärvisüsteemi, st motoorsete, sensoorsete ja autonoomsete närvide osad koos nende Schwanni rakkude ja ganglioniliste satelliitrakkudega, nende sidekoe kattestruktuurid (peri- ja epineuurium), sealhulgas veri neid varustavad lümfisooned.

Klassifikatsioon

Distaalne sümmeetriline polüneuropaatia (PNP) on üks polüneuropaatiatest. See algab jalgadest. Teine polüneuropaatia on proksimaalse ja distaalse osalusega polüradikuloneuropaatia (mõnikord hõlmab see ka pagasiruumi ja kraniaalnärvi osalust).

Lisaks on asümmeetrilise osalusega mononeuropaatia multipleks. See tuleneb asjaolust, et korraga või eri aegadel on seotud mitu närvitüve. Kõige sagedamini leitakse aga distaalselt sümmeetriline sensomotoorne polüneuropaatia, millel on valdavalt tundlikud sümptomid.

Levinud on ka väikeste kiudude neuropaatia. See polüneuropaatia mõjutab peamiselt õhukesi ja müeliseerimata närvikiude.
Harva tekivad peamiselt motoorsed polüneuropaatiad või käte tekkimine.

Epidemioloogia

Polüneuropaatiad esinevad 5-8%. Ligikaudu 11% diabeetikutest kannatab polüneuropaatia all. Esinemissagedus on hinnanguliselt 118/100 000. Polüneuropaatia mõjutab mehi veidi sagedamini kui naisi, suhtega 2: 1. Keskmine haigestumise vanus on umbes 65 aastat.

põhjused

Polüneuropaatiate põhjused on erinevad. Kõige tavalisemad on diabeetilised polüneuropaatiad (30–40%). Neile järgnevad alkoholi ja ravimite või toksiliste ainete põhjustatud polüneuropaatiad. Toksiliselt indutseeritud polüneuropaatia võib käivitada näiteks selliste ravimitega nagu põletikuvastased ravimid / immunosupressandid nagu klorokiin, kardiovaskulaarsed ravimid nagu amiodaroon või infektsioonivastased ained nagu kinoloonid. Ka keskkonnamürgid (nt elavhõbe, plii, arseen) võivad põhjustada polüneuropaatia tekkimist. See võib põhineda ka autoimmuunsel geneesil. Oma osa võivad olla ka pärilikud põhjused.

Patogenees

Polüneuropaatia võib areneda siis, kui noksid ründavad peamiselt närvirakku, s.t motoorse neuroni või seljaaju ganglioni neuroni. Selle võib käivitada ka närvikiudude protsessid (aksoni ja Schwanni rakk). Need võib jagada epi- ja endoneuraalsete veresoonte (nt vaskuliit, perifeersete arterite oklusiivne haigus), müeliinikestade ja Ranvieri kitsenduste ning aksonite kiindumusteks.

Näitena käsitletakse allpool kolme kõige tavalisema polüneuropaatia patogeneesi.

Diabeetiline polüneuropaatia

Diabeetilise polüneuropaatia korral eeldatakse praegu, et aksonite struktuursed muutused vabade radikaalidega keeruliste protsesside, endoneuraalse hüpoksia, aksoni transpordihäirete ja valgu mitteensümaatilise glükosüülimise tagajärjel mängivad rolli. Samuti võis tuvastada antikehi glutamaatdekarboksülaasi ja sümpaatiliste ganglionide vastu.

Samuti käsitletakse sorbitool-müoinositool-Na1 / K1-ATPaasi hüpoteesi.
Siin eeldatakse, et hüperglükeemia on alternatiivne viis glükoosi metabolismile. See viib sorbitooli intranoraalse akumuleerumiseni. Järgmine suurenenud sorbitooli kontsentratsioon närvis viib müo-inositooli ammendumiseni. Müoinositool on Na1 / K1-ATPaasi komponent, mis on oluline närvide funktsioneerimiseks. Selle tulemuseks on Na1 / K1-ATPaasi düsfunktsioon, mis põhjustab närvirakkude ammendumist.

Alkoholiga seotud polüneuropaatia

Alkoholiga seotud polüneuropaatia patofüsioloogia põhineb alatoitumise teguritel, eriti B-vitamiini puudulikkusel, ning alkoholi ja selle laguproduktide nagu atsetaldehüüd otsesel toksilisel toimel. Kaasatud on ka oksüdatiivne stress.

Krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüradikuloneuropaatia

Krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüradikuloneuropaatia (CIDP) põhineb hälbelisel immuunvastusel rakulisel ja humoraalsel tasandil. Immuunvastus on suunatud perifeerse närvisüsteemi antigeenide vastu. Peamised antigeenid pole praegu teada. CIDP-d seostatakse sageli teiste haigustega nagu suhkurtõbi, C-hepatiit, süsteemne erütematoosluupus ja HIV-nakkus.

Sümptomid

Polüneuropaatiaga patsiendid võivad kannatada sensoorse, motoorse või autonoomse ärrituse ja puudulikkuse sümptomite all.

Tundlik ärritus ja ebaõnnestumise sümptomid

Patsiendid võivad kannatada kipituse, sipelgate jooksmise tunde ning sooja ja külma paresteesia all. Võib tekkida ka kipitav või elektriseeriv tunne. Samuti võib tekkida hõõguv, põletav valu, mis tekib spontaanselt ja / või kergelt puudutades, näiteks riiete kaudu. Lisaks kaebavad patsiendid sügelust, karvasust, turset ja tuimust. Samuti võite tunda ebamugavat survet või “nagu kõnnite vati peal”. Patsiendid kannatavad ebakindla kõnnaku all, eriti pimedas. Samuti võivad tekkida haavad, mis pole valulikud ja mille temperatuuri aistingud on vähenenud või isegi leevendunud.

Mootori ärritus ja rikke sümptomid

Polüneuropaatia võib põhjustada selliseid sümptomeid nagu lihaste tõmblemine (fascikulatsioonid), lihaskrambid, lihasnõrkus või lihaste atroofia. Varasemad nähud võivad olla varvaste eraldajate parees ja lühikese varba sirutaja atroofia.

Diagnoos

Kohustuslik diagnostika

Polüneuropaatia diagnoos algab anamneesi ja kliiniliste leidudega.

anamnees

Piisav anamnees võib juba diagnostiliselt suunata. Eelkõige tuleks selgitada perekonna ajalugu. See peaks küsima, kas pereliikmetel on teadaolevalt kõndimispuudeid, jalgade deformatsioone või märgatavalt õhukesi vasikaid. Lisaks tuleks välja selgitada, kas tegemist on ägeda või kroonilise haigusega (äge: 8 nädalat, nt suhkurtõbi). Võimalikud kaasnevad haigused (nt suhkurtõbi, neeruhaigus, pahaloomulised haigused, kollagenoosid) ja operatsioonid tuleb registreerida.

Tuleks teha haiguslugu. Polüneuropaatiat potentsiaalselt indutseerivad ravimid on näiteks kemoterapeutikumid, talidomiid, klorokiin, statiinid pärast pikka kasutamist või linesoliid.

Samuti tuleks võtta süsteemi ajalugu. Eelkõige peaks see sisaldama konkreetseid küsimusi autonoomsete häirete, sicca sündroomi, roojamise või urineerimise häirete, erektsioonihäirete ja minestuse kohta.

Kliiniline läbivaatus

Reflekse testitakse neuroloogilise uuringu osana. Võib esineda lihasreflekside nõrgenemine / kaotus, eriti Achilleuse kõõluse refleks. Lisaks ilmnevad motoorsed häired lõdva, atroofilise pareesina. Tavaliselt mõjutavad jalgade jala- ja varbatõstukid varem ja tõsisemalt. Lisaks saab eksamil hinnata vaimustusi. Tundlikkushäired ilmnevad taktiilse anesteesia / algeesia soki-, suka- või kindakujuliste häiretena ja arenenud PNP korral ka kõhuseina. Kliinilis-neuroloogilise uuringu käigus saadavad täiendavad leiud on näiteks pallipüübi / anesteesia ja grafüpüübi / anesteesia olemasolu. Tundlik ataksia võib ilmneda Rombergi testil ja pimedal jalutuskäigul, köiel kõndimisel. Lisaks tuleks kliinilise läbivaatuse käigus testida kraniaalnärvide puutumatut funktsiooni.

Autonoomse närvisüsteemi kaasamise sümptomiteks võivad olla näiteks kuiv nahk, ortostaatiline hüpotensioon või isegi pupillihäired. Kliinilises uuringus tuleks pöörata tähelepanu ka sellele, kas polüneuropaatia on sümmeetriline või multifokaalne.

Polüneuropaatia (aksonaalne versus demüeliniseeriv), kahjustuse mustri (nt juhtivuse blokeerimine) ja jaotustüübi (sümmeetriline versus asümmeetriline, distaalne ja / või proksimaalne jne) põhjustatud kahjustuse tüübi kindlakstegemiseks on vajalik elektrofüsioloogiline uuring. Samuti aitab see hinnata toimuva teravust ja aitab määrata sellest tulenevat lihaskahjustuse ulatust.

Samuti tuleks läbi viia standardne laboriuuring.

Valikuline diagnostika

Põletikuliste polüneuropaatiate diferentsiaaldiagnostikas võib abiks olla ka CSF-uuring.

Kui kahtlustatakse immuunvahendatud neuropaatia ebatavalist fenotüüpi, soovitatakse juhendis määrata antikehad sõlme / paranodaalse kompleksi vastu. See võib aidata ka paremini kindlaks määrata haiguse klassifikatsiooni ja prognoosi.

Geneetiline uuring on näidustatud juhul, kui perekonnas on esinenud positiivset polüneuropaatiat või kui on päriliku polüneuropaatia tunnuseid, näiteks kaare, küüniste varvaste olemasolu või noor algusaeg.

Kui kahtlustatakse väikeste kiudude neuropaatiat, peetakse suunistes kvantitatiivseid sensoorseid teste ja / või naha innervatsiooni morfoloogilist kvantifitseerimist kasulikuks.

Juhendis soovitatakse närvi / lihase biopsiat teha ainult juhul, kui kahtlustatakse ravitavat polüneuropaatiat, mida ei saa teisiti kinnitada (nt amüloidoos). Seda tuleks teha ja hinnata ainult selleks määratud keskustes.

Tundliku neuropaatia või neuronopaatia korral võib abi olla Sjögreni sündroomi otsimisest ning neuronivastaste antikehade ja FGFR3-vastaste antikehade määramisest. Lisaks saab valikuliselt läbi viia pildidiagnostika (sonograafia, MRT).

teraapia

Polüneuropaatiate ravi on ideaaljuhul põhjuslik, tingimusel et põhjus on teada. Kuni 30% polüneuropaatiatest jääb põhjus siiski ebaselgeks.

Diabeetiline polüneuropaatia

Kui esineb diabeetiline polüneuropaatia, tuleb diabeeti kohandada individuaalselt ja kohandada kaasuva haiguse profiiliga. Lisaks tuleks võimalikult palju välja selgitada ja kõrvaldada täiendavad riskitegurid. Patsientidele tuleb soovitada muuta oma elustiili, sealhulgas füüsilist treeningut. Samuti tuleb arvestada sümptomitega seotud raviga.

Alkoholiga seotud polüneuropaatia

Arvatakse, et polüneuropaatia suhtes on patogeenne kogus> 100 g alkoholi päevas. Kui te hoidute pidevalt alkoholist, võib neuropaatia taanduda kuude või aastate jooksul.

Keemiaravi põhjustatud ja muud toksilised neuropaatiad

Sõltuvalt kasutatavast keemiaravist võivad polüneuropaatiad olla pöörduvad või pöördumatud. Neurotoksilisus sõltub eelkõige üksikannuse tasemest, kumulatiivsest koguannusest ja ravi kestusest. Kui on esinenud kemoteraapiast tingitud polüneuropaatiat, soovitatakse juhendis teostada treeningravi. Valu ilmnemisel tuleb vastavalt juhendile hinnata duloksetiini, amitriptüliini, gabapentiini, pregabaliini või venlafaksiini mittesihtotstarbelist ravi. Toksiliste neuropaatiate korral tuleks kokkupuudet vältida ja toksiinid kiiresti kõrvaldada. Raskmetallide elimineerimist saab soodustada komplekside ja sunnitud diureesi abil.

Vitamiinipuuduse ja vitamiini üleannustamisega neuropaatiad

Vitamiinipuuduse polüneuropaatiate korral, näiteks B12-vitamiini puudusest põhjustatud vitamiinipuudulikkuse korral, peaks vitamiinide asendamine toimuma kiiresti.

Immuunneuropaatiad

Guillain-Barré sündroom

Immuunneuropaatia näiteks on Guillain-Barré sündroom. See kliiniline pilt on äge ja nõuab tavaliselt haiglas kiiret hospitaliseerimist ja sageli intensiivset meditsiinilist abi. Teraapia koosneb toetavatest meetmetest, intravenoossete immunoglobuliinide (IVIg) manustamisest ja plasmafereesist.

Krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüradikuloneuropaatia

CIDP-ravi koosneb kolmest võimalusest (esimese valiku ravi): IVIg, glükokortikosteroidid ja plasmaferees. Praegu on ebaselge, millises järjekorras ja kombinatsioonis on immunoterapeutilised ained kõige tõhusamad. IVIg toime on uuringutes tõestatud. Kuna see teraapia on efektiivne vaid lühikest aega, tuleb seda korrata regulaarsete intervallidega.

Juhendis soovitatakse glükokortikoidravi vastavalt praegusele seisundile ka pulsiravina metüülprednisolooniga.

Plasmafereesi kasutatakse tavaliselt haiguse ägeda süvenemise raviks ja kordusravina patsientidel, kes ei reageeri piisavalt IVIg või kortikosteroididele. Ekspertide sõnul võivad patsiendid, kes esimese rea ravile ei reageeri, kasutada immunosupressante. Eelkõige kasutatakse siin tsüklofosfamiidi, tsüklosporiin A-d või rituksimabi.

Patsiendi valuravi peaks järgima neuropaatilise valu ravi üldisi soovitusi. Füsioteraapiast võib abi olla üksikjuhtudel.

Multifokaalne motoorne neuropaatia (MMN)

Juhendis soovitatakse kasutada IVIg multifokaalse motoorse neuropaatia ravis. Ravi intervallid ja annused tuleb kohandada individuaalsele ravivastusele. Kui IVIg-ravil on vastunäidustusi, saab hinnata immunosupressantide, näiteks tsüklofosfamiidi kasutamist.

Sümptomaatiline ja toetav ravi

Neuriidi sümptomaatiliseks raviks soovitatakse juhendis füsioteraapiat, abivahendite (nt spetsiaalsed kingad, kargud) õigeaegset pakkumist ja piisavat analgeesiat. Neuropaatilise valu ravimiseks on esmavaliku ravimid gabapentiin, pregabaliin, duloksetiin ja tritsüklilised ained.

prognoos

Polüneuropaatia prognoos sõltub põhjusest. Paljudel juhtudel pole põhjuslik ravi polüneuropaatiaga võimalik. Sümptomid suurenevad aja jooksul tavaliselt aeglaselt. Põhimõtteliselt, mida varem polüneuropaatiat diagnoositakse ja ravitakse, seda parem on prognoos. Mida kauem haigus on eksisteerinud, seda tõenäolisem on juba pöördumatu närvikahjustus.

profülaktika

Kõige tavalisema polüneuropaatia, diabeetilise neuropaatia vältimiseks on optimaalne veresuhkru kontroll väga oluline. Harjutamine on soovitatav, kuna sellel on positiivne mõju veresuhkrule ja vere lipiididele. Polüneuropaatia suurenenud riski tõttu peaksid diabeetikud läbima ka regulaarsed neuroloogilised uuringud, et võimalikku polüneuropaatiat varakult diagnoosida ja ravida.

Alkoholi põhjustatud polüneuropaatiat saab vältida alkoholi piisava kasutamise või alkoholist hoidumise korral.

Keemiaravist põhjustatud kõrge astme polüneuropaatia vältimiseks tuleks see diagnoosida varases staadiumis. Keemiaravist põhjustatud polüneuropaatia korral ei ole praegu efektiivset ravimite profülaktikat.