Teetanus (teetanus)

määratlus

Teetanuse ehk teetanuse põhjustab haavainfektsioon Chlostridium tetani. C. tetani paljuneb koes anaeroobsetes tingimustes ja tekitab neurotoksiini tetanospasmiini, mis põhjustab lihaseid kontrollivate närvirakkude kahjustuse tõttu tugevaid spastilisi lihaskrampe.

Lihasspasmid algavad pea piirkonnas lõualihaste toonuse suurenemisega (lõuaklamber või trismus) ja näolihaste kokkutõmbumisega, nn kuradi irvega või risus sardonicusega. Teismuse peamised sümptomid on Trismus ja Risus sardonicus. Lihasspasmid võivad kergetel juhtudel lokaliseeruda. Üldistatud vormid võivad põhjustada kaela- ja seljalihaste spasme, samuti hingamisteede obstruktsiooniga eluohtlikku larüngospasmi.

Teetanuse kliinilisi vorme on neli:

  • kohalik kuju
  • üldistatud vorm
  • peaaju kuju
  • vastsündinute vorm

Epidemioloogia

2006. aastal suri teetanuse tõttu kogu maailmas ligi 300 000 inimest, neist 250 000 imikut vastsündinute nabanakkuste tagajärjel. Enim mõjutasid sooja, niiske kliima, madala vaktsineerimise määra, kehva hügieeni ja kehva arstiabi arengumaade inimesed. Isegi tänapäeval esineb enamik haigusi sellistes riikides.

Üldiselt on teetanuse haigusi tänu ulatuslikele vaktsineerimiskampaaniatele drastiliselt vähendatud. Igal aastal areneb teetanus kogu maailmas umbes 20 000 inimesel. Kesk-Euroopas esineb teetanuse üldistatud vorm ennekõike. Saksamaal on teetanuse infektsioonid vähenenud umbes 15 juhtumini aastas. Puudulikult immuniseeritud inimesed haigestuvad tavaliselt pärast ägedaid nahavigastusi traumast, põletustest, kirurgilistest haavadest, augustamistest või saastunud kanüülidega ravimite süstimisest. Robert Kochi Instituudi 2011/2012. Aasta uuringus oli Saksamaal 75,6% täiskasvanutest praegune ja piisav immuniseerimine.

Haigusrisk on suurem immunosupressiivsel ravil, siirdamisjärgsel ajal ja immuunpuudulikkusega inimestel kui tervetel inimestel. Antitoksiinantikehade tase vanusega väheneb. Seetõttu on seenioridel teetanuse nakatumine kuni seitse korda suurem kui 5–19-aastastel.

põhjused

Chlostridium tetani (perekond Clostridium perekonnast Bacillaceae) on grampositiivne vard, millel on terminaalne eos ja mida reeglina ei saa kasvatada. See on levinud kogu maailmas, eriti maapinnal. Eosed on vastupidavad kuumusele ja desinfektsioonivahenditele.

Bakteri sisenemisportaal on tavaliselt vigastatud nahk. C. tetaniga võib olla saastunud peaaegu iga haav. C. tetani võib kergete vigastuste korral toota ka õhu puudumisel tetanospasmiini. Vastsündinutel on naba C. tetani peamine sisenemispunkt.

Selles kontekstis on kiiresti sulguvad haavad eriti ohtlikud, sest bakter paljuneb kõige paremini temperatuuril 37 ° C ja anaeroobsetes tingimustes. See moodustab kaks eksotoksiini, tetanolüsiini ja tetanospasmiini. Tetanospasmiin põhjustab teetanuse haiguse kliinilisi sümptomeid. Tetanolüsiinile omistatakse hemolüütiline ja võib-olla ka kardiotoksiline toime.

Patogenees

Pärast haava nakatumist C. tetaniga ja tetanospasmiini moodustumist vabaneb neurotoksiin koesse. Mootori lõppplaadi presünaptilisse terminali jõudes seondub see spetsiifiliste aktseptoritega ja viiakse endotsütoosi kaudu neuronisse. Tetranospasmiin toimub retrograadse aksonaalse transpordiga kesknärvisüsteemi, kus neurotoksiin seondub seljaaju motoorsete eesmiste sarvrakkudega. See võib sel viisil sattuda ka otse aju varre. Seljaajus toimub retrograadne transsünaptiline transport seljaaju pärssivatesse interneuronitesse. Seal blokeerib tetanospasmiin inhibeerivate saatjate glütsiini ja GABA vabanemise, inaktiveerides VAMP / sünaptobreviini ja pidurdades seeläbi alfa motoorsed neuronid. See pärssimine toob kaasa lihastoonuse suurenemise ja lihasspasmid.

Sümptomid

Üldine teetanus on kõige levinum Kesk-Euroopas. Tavaliselt on vigastuse ja esimeste sümptomite vaheline inkubatsiooniperiood 3 päeva kuni 3 nädalat. Lühemal inkubatsioonil toksiini suurema koguse tõttu on prognoos ebasoodsam. Esimeste sümptomite hulka kuuluvad valu ja / või jäikus kaela ja näo lihastes. Patsient on tavaliselt febriilne või subfebriilne. Järgnevad lõuaklamber (trismus) ja düsfaagia. Nn kuradi irve (Risus sardonicus) on tingitud näolihaste toonuse spastilisest suurenemisest.

Üldistatud teetanusele on iseloomulik, et lihaste toonuse spastiline tõus laskub kaela kolju piirkonnast seljalihastesse. Tagumiste sirutajate spastilised spasmid viivad nn opisthotoonuseni. Patsiendi selgroolüli on lamavas asendis üle pingutatud, nii et matil on kontakt ainult õlgade ja kontsadega. Nende spasmide ajal tekkivad jõud võivad viia selgroolülide murdudeni. Lõpuks lihasspasmid üldistusid, mille tulemuseks oli larüngospasm koos hingamisteede obstruktsiooniga.

Spasmidega kaasnevad autonoomse närvisüsteemi tõsised düsfunktsioonid, nagu tahhükardia, hüpertensioon ja rohke higistamine. Spasme saab akustiliste, visuaalsete ja kombatavate stiimulite abil tekitada ja intensiivistada refleksiivselt. Eriti larüngospasm seab patsiendi elu teravasse ohtu.

Lavastus Abletti järgi

Ablett jagas teetanuse kulgu 1967. aastal etappideks, mis on tänapäevalgi kasutusel.

  • I etapp (hinne) (kerge väljendus): Kerge kuni mõõdukas trismus, spasmid puuduvad, puudub või on ainult väike düsfaagia.
  • II etapp (järk) (mõõdukas väljendus): mõõdukas trismus, märgatav jäikus, kerge kuni mõõdukas, lühikesed spasmid, tahhüpnoe> 30, kerge düsfaagia.
  • III etapp (raskusaste) (raske väljendus): raske trismus, üldine toonuse suurenemine, pikenenud spasmid, tahhüpnoe> 40, tahhükardia> 120 / min, apnoehood.
  • IV etapp (hinne) (väga raske): III etapp pluss raske autonoomne düsregulatsioon, eriti kardiovaskulaarne koos tahhükardiaalse ja bradükardiaalse arütmia või asüstooliaga.

Kohalik teetanus

Kohalikku teetanust täheldatakse enamasti osaliselt immuniseeritud inimestel. Kohaliku teetanuse sümptomid piirduvad kehaosaga, kus asub saastunud haav. Patsiendi lihased on jäigad, eriti vabatahtlike liikumiste ajal. Sellele järgnevad vigastuse lähedal olevate lihaste pidevad lihasspasmid. Lokaalset teetanust saab lokaliseerida. Kuid see võib ka üldistada. Enamasti on tal aga hea prognoos.

Tsefaalne teetanus

Tsefaalne teetanus on lokaliseeritud teetanuse erivorm. See tekib tavaliselt pärast pea, näo või kaela vigastamist.Seda iseloomustab eriti lühike inkubatsiooniperiood (üks kuni kaks päeva) ja see viib lisaks trismusele ja risus sardonicusele ka näonärvi ipsilateraalse pareesini.

Vastsündinu vorm

Halva nabahügieeni tagajärjel võivad ebapiisavalt immuniseeritud emade imikutel tekkida teetanuse vastsündinu vorm. Jäikuse, kehva joomise ja krampide sümptomid ilmnevad esimese kahe nädala jooksul pärast sünnitust.

Diagnoos

Teetanuse diagnoosimise aluseks on kliinilised leiud. Spetsiifilised laborikatsed ei ole sageli piisavalt usaldusväärsed. C. tetani kasvatamine haavast on tavaliselt ebaõnnestunud. Enamikul teetanusega patsientidel ei ole teetanuse vastaseid antikehi võimalik tuvastada, teistel on tiitrid kõrgemad kui tavaliselt kaitsvaiks kirjeldatud kontsentratsioonid. Lisaks ei ole tiitrid korrelatsioonis haiguse tõsidusega. Seetõttu ei too seroloogilised testid ka soovitavat usaldusväärsust.

Lisaks saab teetanuse neurotoksiini (TeNT) geeni otsimiseks või 16S rDNA järjestuse määramiseks kasutada kvantitatiivset PCR-i. TeNT tuvastamine hiire biotesti abil on klassikaline. Need meetodid ei ole ka piisavalt usaldusväärsed. Edasised laboratoorsed uuringud on mõeldud eelkõige diferentsiaaldiagnooside välistamiseks.

Diferentsiaaldiagnoosid

Strihniinimürgitus või mürgitus E605-ga põhjustab teetanusega kõige sarnasema kliinilise pildi. Selle mürgitusega patsientidel ilmneb ka mioos. Need välistatakse toksiini tuvastamise kaudu uriinis ja seerumis. Täiendavad diferentsiaaldiagnoosid on:

  • Varajane düskineesia / äge düstooniline reaktsioon pärast neuroleptikume.
  • algav bakteriaalne meningiit
  • toonilised epileptilised krambid
  • Jäika inimese sündroom
  • marutaud
  • katatoonia

teraapia

Teetanuse ravi on kolmeharuline:

  • Sisenemise ja haavade eemaldamise portaali leidmine.
  • Ringleva toksiini neutraliseerimine ja immuniseerimine.
  • Toetav / sümptomaatiline ravi, arvestades võimalikke tüsistusi.

Sisenemise ja haavade eemaldamise portaali leidmine

Täiendavate tetanospasmiinide tootmise peatamiseks tuleb sisenemisvärav leida võimalikult kiiresti. Haav tuleb kirurgiliselt täielikult parandada. Traumakirurgias või erakorralistes ruumides tuleb patsiendi immuunseisund kindlaks määrata hoolduspunkti immunotesti abil.

Ringleva toksiini neutraliseerimine ja immuniseerimine

Toksiin neutraliseeritakse inimese teetanuse immuunglobuliiniga (hTIG). HTIG suudab neutraliseerida vaba teetanuse toksiini (TTX), kuid mitte neuroniga seotud või endoneuronaalse TTX. Soovitatav on üks annus 500-3000 RÜ IM. Kirurgilises haavahoolduses võib hTIG-i süstida ringikujuliselt ka haava servadesse. Lisaks intramuskulaarsele süstimisele võib olla kasulik hTIG (250–1000 RÜ) intratekaalne manustamine.

Ägedajärgses faasis pärast patsiendi stabiliseerumist on soovitatav aktiivne immuniseerimine teetanuse toksoidiga (TTX-TD), kuna teetanuse haigus ei jäta immuunsust. Aktiivset immuniseerimist TTX-TD-ga ei tohiks siiski manustada immunoglobuliini manustamisega (hTIG) samasse jäsemesse. Rasedaid naisi saab ka aktiivselt vaktsineerida.

Toetav / sümptomaatiline ravi

Toetava / sümptomaatilise ravi eesmärkideks on C. tetani likvideerimine, hingamisteede puhas hoidmine, spasmide leevendamine ja vegetatiivsete funktsioonide normaliseerimine.

C. tetani likvideerimine

Metronidasooli kasutatakse antibiootikumravi korral. Soovitatav on annus 500 mg i.v. iga kuue tunni järel seitsme kuni kümne päeva jooksul.

Võib anda ka penitsilliini G. See on efektiivne C. tetani vastu. Kuid kuna see on ka GABA antagonist, on teoreetiline oht, et lihasspasmid suurenevad.

Lisaks võib Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel kasutada ka järgmisi antibiootikume:

  • Tetratsükliinid
  • Makroliidid
  • Klindamütsiin
  • Tsefalosporiinid
  • Klooramfenikool

Hingamisteede puhtana hoidmine

Spasmidest põhjustatud hingamisteede obstruktsioon nõuab sageli orotrahheaalset intubatsiooni ja mehaanilist ventilatsiooni. Intubatsiooni jaoks tuleb patsient rahustada sügavalt (midasolaam, propofool, barbituraat) ja anda talle depolariseerimata lihasrelaksandid (nt vecuroonium, pankuroonium).

Trahheo (te) tomiat tuleks arvestada II staadiumi üldise teetanusega, sest umbes 50% juhtudest vajab ventilatsiooni kauem kui 20 päeva. Toksiini mõju võib kesta neli kuni kaksteist nädalat.

Spasmide leevendamine

Bensodiasepiine (nt diasepaam või lorasepaam) kasutatakse lihasspasmide standardravina. Sedatsiooniks on soovitatav kasutada midasolaami infusioonina. Propofooli kasutamist kombinatsioonis deksmedetomidiiniga on kirjeldatud ka üksikaruannetes.

Muud võimalikud antispastilised ained on:

  • Baklofeen (intratekaalne)
  • A-tüüpi botuliinitoksiin (lokaalsed süstid masseerija lihasesse ja krikofarüngeaalsesse lihasesse)
  • Mittepolariseerivad lihasrelaksandid: Vecuronium või Pancuronium (kasutada sedatsiooni ja ventilatsiooni all)
  • Magneesium (IV)

Vegetatiivsete funktsioonide normaliseerimine

Vegetatiivsed funktsionaalsed häired nagu labiilne hüpertensioon, tahhükardia, hüpertermia, süljeeritus, bronhide sekretsiooni liigne moodustumine ja hüpermetaboolne seisund on tingitud sümpaatilisest hüperaktiivsusest. Sümpaatilise tegevuse summutamiseks on soovitatav kasutada järgmisi toimeaineid:

  • Labetalool
  • Esmolol
  • Klonidiin
  • Magneesiumsulfaat
  • Deksmedetomidiin

Neerufunktsiooni kontroll ja luumurdude risk

Sümpaatilisest hüperaktiivsusest tingitud temperatuuri tõus ning lihasspasmidest tingitud kaaliumi, CK ja müoglobiini tõus võivad põhjustada rabdomüolüüsi, mis põhjustab neerufunktsiooni kahjustust. Seetõttu tuleks seda kontrollida iga päev.

Tugevad spasmid võivad põhjustada luumurde, eriti selgroolülide kompressioonmurde.

prognoos

Isegi tänapäevase intensiivravi korral jääb suremus 10–20% vahele. Esiteks põhjustavad hingamispuudulikkus ja kardiovaskulaarsed tüsistused patsiendi surma.

profülaktika

Teetanuse haiguse eest kaitsmiseks on valitud aktiivne immuniseerimine. Robert Kochi Instituudi alaline vaktsineerimiskomisjon (STIKO) soovitab kõigil imikutel pärast 2-kuulist vananemist aktiivselt teetanuse vastu vaktsineerida koos teiste vaktsiinidega. Edasised vaktsineerimised viiakse läbi vastavalt vaktsineerimise kalendrile. Vaktsineerimist tuleks värskendada iga kümne aasta tagant.

Täiskasvanud tuleb vaktsineerida, kui nad pole vaktsineeritud, nende põhiline immuniseerimine on puudulik või viimane vaktsineerimine oli üle 10 aasta tagasi.

Teetanuse vaktsineerimise seisundi regulaarne jälgimine on eriti oluline vanemaealiste, vereringe häirega inimeste, diabeetikute ja avatud nahahaigusega patsientide jaoks, sest kergemad vigastused võivad olla C. tetani sissepääsupunktid.

Teetanuse ennetamine vigastuse korral

Vigastuse korral tuleb kontrollida teetanuse vaktsineerimise seisundit. Ebapiisava vaktsineerimiskaitsega või eriti kõrge nakkusohuga inimesi tuleks vaktsineerida teetanuse vaktsiiniga ja vajadusel ennetavalt ravida teetanuse immuunglobuliiniga (TIG). STIKO soovitab järgmist protseduuri, vt tabelit:

Tabel: teetanuse immunoprofülaktika vigastuse korral vastavalt kehtivatele STIKO soovitustele (alates 2018. aastast)

Teetanuse vaktsineerimise dokumenteeritud seisund

Aeg viimasest vaktsineerimisest

TDaP / Tdap2

Teetanuse immuunglobuliin (TIG) 3

Puhastage väiksemad haavad

Vaktsineerimata vms

teadmata

-

Jah

Jah

1 või 2
Vaktsiiniannused

-

Jah 4

Ei

≥ 3 vaktsiiniannust

≥ 10 aastat

Jah

Ei

<10 aastat

Ei

Ei

Kõik teised
Haavad 1

<3 vaktsiiniannust või pole teada

-

Jah4

Jah

≥ 3 vaktsiiniannust

≥ 5 aastat

Jah

Ei

<5 aastat

Ei

Ei

  1. Saastunud sügavad haavad, purustatud haavad, pisarad, hammustused, torkehaavad, püssihaavad, kudede killustumise ja vähenenud hapnikuvarustusega vigastused, haavas olevad võõrkehad, rasked põletus- ja külmakahjustused, koe nekroos, septilised abordid.
  2. Alla 6-aastased lapsed saavad kombineeritud vaktsiini koos TDaP-ga (/ tooted / TdaP-IMMUN-süstesuspensioon-eeltäidetud süstlas_826869), vanemad lapsed ja noorukid Tdap. Täiskasvanud saavad Tdap-i ka siis, kui nad pole täiskasvanueas (≥ 18 aastat) veel läkaköha vaktsineerimist saanud või kui läkaköha vaktsineerimiseks on praegu näidustused.
  3. Üldiselt antakse 250 RÜ TIG-d (teetanuse immunoglobuliin). TIG-i manustatakse kontralateraalselt samaaegselt TDaP või Tdap vaktsiiniga. TIG-i annust saab suurendada 500 RÜ-ni: a) nakatunud haavade korral, mille korral ei ole 24 tunni jooksul tagatud piisav kirurgiline ravi; b) kudede killustumise ja vähenenud hapnikuvarustusega sügavad või saastunud haavad; c) võõrkehade läbitungimine (nt hammustus-, torki- või püsihaavad); d) rasked põletused ja külmumine, kudede nekroos ja septilised abordid.
  4. Patsientidel, kes on alustanud esmast seeriat, kuid ei ole veel lõpule jõudnud (nt imikud), tuleb arvestada viimase annuse kaugusega. Kokkupuutejärgne vaktsineerimine haava hooldamise päeval on mõttekas ainult siis, kui eelmise vaktsiiniannuse vahe on vähemalt 28 päeva. Mis puutub põhilise immuniseerimise lõpuleviimisse, kehtivad STIKO vaktsineerimisega seotud soovitused

Vihjed

Teetanuse nakkus või haigus ei jäta immuunsust, mistõttu tuleb haiguse läbinud inimesed vaktsineerida ka teetanuse aktiivse vaktsiiniga, et vältida edasist haigestumist. Kuna nakkus inimeselt inimesele on välistatud, ei ole teetanuse patsiendiga suheldes vaja rakendada erimeetmeid - peale tavapäraste hügieenimeetmete.

!-- GDPR -->