Toksoplasmoos

määratlus

Toksoplasmoos on zoonootiline parasitoos, mille põhjustab ainurakseline patogeen Toxoplasma (T.) gondii. T. gondii on perekonna Toxoplasma ainus liige. Kogu maailmas on vähemalt kolm genotüüpi T.gondii erinevate segavormidega. Euroopas ja Põhja-Ameerikas põhjustab enamiku inimeste nakkuste eest II genotüüp.

Üherakuline organism, mis on kohustuslik rakusisene organism, võib rünnata peaaegu kõiki imetajaid, sealhulgas inimesi, ja peaaegu kõiki linde. Parasiidi lõplikud peremehed on eranditult kassid ja muud kassid, samas kui inimesed ja muud soojaverelised loomad tegutsevad vahepealsete peremeestena.

Kuigi enamik nakkusi on vahe-peremeesorganites asümptomaatilised, võib parasiit inimestel ja loomadel põhjustada tõsiseid, eluohtlikke haigusi. Inimestel on tegemist kaasasündinud toksoplasmoosiga, silma toksoplasmoosiga või organi ilmingutega nagu B. Toksoplasma entsefaliit või kopsupõletik. Emakasisestel sündimata lastel ja immunosupressiooniga inimestel on peamiselt oht haigestuda T. gondii nakkusse.

T. gondii esineb kolmes erinevas eluvormis:

  • Ootsüst: moodustub lõpliku peremehe sooleepiteelis ja satub koos väljaheitega keskkonda, kus see sporulatsiooni teel nakatub 2–4 päeva jooksul.
  • Tachyzoite: parasiidi liikuv, aktiivne vorm. See vorm vastutab kudede hävitamise eest peremeesorganismides ja toksoplasmoosi kliiniliste ilmingute eest.
  • Bradyzoite: puhkeperiood, püsib tsüstides vaheperemehe kudedes (nt ajus, võrkkestas, lihases). Esineb toores lihas ja on seetõttu vastutav toksoplasmoosiga nakatumise eest toidus.

Epidemioloogia

Toxoplasma gondii on üks levinumaid parasiite inimestel ja loomadel. Hinnanguliselt on umbes 30% maailma elanikkonnast toksoplasmaga nakatunud või üle elanud. T. gondii IgG seroprevalentsus 18–79-aastaste seas Saksamaal on peaaegu 50%. T. gondii IgG serokonverisoni tõenäosus suureneb vanusega peaaegu 1% eluaasta kohta. Kui noorte täiskasvanute (18–29-aastased) seropositiivsus on umbes 20%, siis eakate (70–79-aastaste) seropopulaarsus on umbes 77%.

Robert Kochi Instituudile (RKI) teatatud kaasasündinud toksoplasmoosi juhtumite arv on liiga väike - 6–23 juhtu aastas. Tõenäoliselt on see tingitud asjaolust, et kaasasündinud toksoplasmoos viib esimesel trimestril sageli raseduse katkemiseni ja paljudel juhtudel avaldub see kliiniliselt alles kaua pärast sündi. Eeldatakse, et T. gondii nakkuste arv sündimata lastel on üsas umbes 15 korda suurem.

põhjused

Saksamaal on inimeste kõige levinum nakkusallikas tsüsti sisaldava toore liha tarbimine, millele järgneb sporuleeritud ootsüstide, nt. B. pesemata toores köögivilja söömisel, aiatöödel või kasside või nende väljaheidetega kokkupuutumisel.

Harvemini kogeb ema parasiteemia ajal rasedatel naistel tahhüsoitide transplatsentaalset edasikandumist sündimata lapsele. Reeglina võib see nakatumine toimuda ainult raseduse ajal esmakordse nakatumise korral. Naiste serokonversioon enne rasedust kaitseb sündimata last ülekande eest.

Toksoplasmoosi edasikandumine siirdamise või juhusliku inokuleerimise teel toimub väga harva. Vaatamata selle ülekandetee haruldasusele on T. gondii kõige levinum parasiit, mida siirdatakse.

Immunosupressiooniga patsientidel võib nõrk immuunsüsteem koe tsüstides parasiite taasaktiveerida, mis viib kliiniliselt toksoplasmoosini.

Nakatumine toore liha ja toorest lihatoodete kaudu

Umbes 4 ° C jahtumisel jäävad toksoplasma tsüstid nakkavaks seni, kuni liha on söödav. Kaubanduslikult töödeldud toored või lühiajaliselt laagerdunud lihatooted võivad sisaldada nakkusjärke. Kõige sagedamini tekib Toxoplasma-nakkus toores sealiha (Mettbrötchen, Hackepeter) söömisel, millele järgneb toorestest lihatoodetest (nt toorvorstid, kuivatatud liha) lammastelt ja kitsedelt, metsloomadelt ja kodulindudelt. Kuigi veiseliha sisaldab toksoplasma tsüste suhteliselt harva, ei saa toore veise- või vasikaliha söömisel nakatumist täielikult välistada.

Külmutamine temperatuuril -21 ° C või kuumutamine 20 minutit, mille jooksul hoitakse sisetemperatuuri vähemalt 50 ° C, tapab patogeeni lihas.

Infektsioon sporuleeritud ootsüstide kaudu

Sõltuvalt keskkonnatingimustest võivad sporuleerunud ootsüstid mullas nakkavad olla poolteist kuni viis aastat. Aianduses või pesemata salateid, marju või tooreid köögivilju süües võib saastunud pinnasega kaasneda mustuse ja määrdumisinfektsioonid. Nakkuslikud ootsüstid võivad ellu jääda ka põhjavees. Seetõttu ilmnevad riikides, kus joogivee puhastamine on ebapiisav, nakatumine saastunud joogiveega ikka ja jälle. See nakkusviis on Euroopas suures osas välistatud.

Riskitegurid

Epidemioloogiliste uuringute kohaselt on T. gondii nakatumise riskifaktorid järgmised:

  • meessugu
  • Kassi poos
  • Kehamassiindeks (KMI) ≥ 30

Patogenees

Toksoplasmoosi patogenees on tihedalt seotud parasiidi elutsükliga.

T. gondii elutsükkel

Kassid ja muud kassid, T. gondii lõplikud peremehed, neelavad parasiiti kas keskkonnast pärit sporuleeritud ootsüstidena või toore lihaga nakkuslike tsüstidena. Soolestikus muutuvad ootsüstide sporosoidid või lihas olevad bradüsoitid tahhüsoitideks, mis tungivad aktiivselt soole epiteelidesse.

Seksuaalne paljunemine lõplikus peremehes

Lõplike peremeeste soole epiteelirakkudes moodustab T. gondii sugulise paljunemise ajal suures koguses ootsüste, mis seejärel koos väljaheitega satuvad keskkonda. Ootsüstide moodustumine toimub tavaliselt ainult esimest korda nakatunud felidides. Kui nakkus nakatatakse uuesti, ei erita lõplikud peremehed enam ootsüste.

Vaheprogrammide sporuleerimine ja nakatamine

Eritamise ajal ei ole ootsüstid veel nakkavad. Alles pärast umbes 2–4-päevast küpsemisfaasi muutuvad ootsüstid oma sporulatsiooni tõttu nakkusohtlikuks ja sisaldavad kaheksat sporosoidi. Kui vahepealne peremeesorganism sporuleerunud ootsüstid suu kaudu omastab, muutuvad sporosoidid liikuvateks tahhüsoitideks. Vahepealsed peremehed, nagu ka lõplikud peremehed, võivad nakatuda lihas sisalduvate bradüsoitidega. Bradüsoitidest saavad ka tahhüsoidid.

Tahhüsoitide käitumine vahepealses peremehes

Vahepealsetes peremeesorganismides ei ründa tahhüsoidid soole epiteeli, vaid erinevatest kudedest pärit rakke. Vaheprodukti rakkudes toimub tahhüsoitide mittesuguline paljunemine intratsütoplasmaatilises vakuulis. Replikatsioonitsükkel, mis tekitab kaks tütartahhüsoiti, võtab umbes kuus tundi. Mõne replikatsioonitsükli järel vabastab peremeesraku lüüs tahhüsoidid, mis seejärel tungivad naaberrakkudesse. Korrutamisfaas võib toimuda kõigis kudedes. Kuid tahhüsoitide replikatsioon toimub eriti sageli retikuloendoteliaalsüsteemi rakkudes. Rakkude hävitamine tahhüsoitide poolt viib toksoplasmoosi kliiniliste ilminguteni.

Bradüsoitide moodustumine püsivate etappidena

Niipea, kui rakuline immuunvastus umbes nädala pärast saabub, muutuvad tahhüsoidid järk-järgult T. gondii, bradüsoitide puhkevormideks. Bradüsoidid suudavad ellu jääda tsüsti seinaga ümbritsetud koes. Tsüstid asuvad peamiselt ajus, võrkkestas, samuti skeleti ja südamelihastes ning võivad sisaldada tuhandeid bradüsoide. Püsivad etapid on elujõulised aastaid ja säilitavad nakkuse varjatud, passiivse faasi.

Sümptomid

Toksoplasmoosi on kolme tüüpi:

  • Postnataalne toksoplasmoos immunokompetendis
  • Postnataalne toksoplasmoos immunosupressioonis
  • Sünnieelne toksoplasmainfektsioon, millest tuleb anonüümselt teatada kui kaasasündinud toksoplasmoosist.

Postnataalne toksoplasmoos immunokompetentsetel inimestel

Toksoplasmoos on asümptomaatiline 80-90% -l immunokompetentsetest lastest ja täiskasvanutest. Ülejäänud 10-20% nakatunud immunokompetentsetest kannatajatest on peamiselt gripitaolise kliinilise pildi all, palavik ja lümfadeniit on valdavalt pea ja kaela piirkonnas. Retinokoroidiit või entsefaliit on immunokompetentsetel inimestel äärmiselt haruldane.

Postnataalne toksoplasmoos immuunpuudulikkusega

Immunosupressiooniga inimestel võib varjatud infektsiooni taasaktiveeruda. T. gondii suu kaudu nakatumine või siirdamine siirdamise ajal on vähem levinud. Kõigil juhtudel võib toksoplasmoos olla immunosupressiooniga inimestel raske ja eluohtlik.

AIDS-i patsientide tugevalt vähenenud rakuline immuunsus suurendab toksoplasmoosi tsüstietappide taasaktiveerimise riski ajus. See selgitab toksoplasma entsefaliidi suurt esinemissagedust AIDS-i patsientidel.Tegelikult on toksoplasmoos isegi pärast väga aktiivse retroviirusevastase ravi (HAART) kasutuselevõttu HIV-positiivsete patsientide kõige levinum neuroloogiliste haiguste põhjus. Haiguste kliiniline pilt sõltub taasaktiveeritud toksoplasma fookuste intratserebraalsest lokaliseerimisest.

Toksoplasmoosi silmavormid võivad esineda ka immuunpuudulikkusega inimestel. Üldistamise tagajärjel ilmnevad elundi edasised ilmingud. Esimese infektsiooni korral on levinud interstitsiaalne kopsupõletik või hepatiit. Siirdamise kaudu siirdamise korral sõltub esimene manifestatsioonikoht siirdatavast elundist.

Sünnieelne toksoplasma nakkus

Sünnieelne nakkus on tavaliselt võimalik ainult siis, kui ema nakatub T. gondii raseduse ajal esimest korda. Kui nakkus toimus enne rasedust ja naine on seropositiivne, kaitsevad ema antikehad loote toksoplasma nakkuse eest.

Nakkusohtu ja haiguse kulgu mõjutavad tegurid

Raseduse ajal esineva esmase infektsiooni korral sõltub loote nakatumise risk ja haiguse käik muu hulgas järgmistest teguritest:

  • Raseduse staadium
  • Nakkuslik annus
  • Toksoplasma virulentsus
  • ema immunoloogiline pädevus
Raseduse staadium

Nakkusoht suureneb raseduse pikkusega. Diaplatsentaarne ülekandekiirus on esimesel trimestril umbes 15% ja viimasel trimestril suureneb see umbes 60% -ni. Kliinilise pildi raskusaste väheneb seevastu raseduse pikkusega.

Esimesel trimestril võib nakatumine tõsiselt kahjustada embrüot või põhjustada abordi. Teisel ja kolmandal trimestril võivad lapsed pärast sündi kannatada retinokhoroidiidi, hüdrotsefaalia ja koljusiseste kaltsifikatsioonide all. Haigused võivad avalduda alles kuid ja aastaid pärast sündi.

Diagnoos

Asümptomaatiliste ja sümptomaatiliste toksoplasmainfektsioonide diagnoosimiseks immunokompetentsetel inimestel sobivad seroloogilised meetodid, vt ka allpool toodud sünnieelne diagnoos.

Toksoplasmoos on lümfadeniidi võimalik diagnoos kaela piirkonnas immunokompetentsetel inimestel. Kuna isegi tõestatud äge T. gondii nakkus ei pruugi tingimata olla lümfadeniidi põhjus, peaksid pahaloomulised kasvajad (Hodgkini tõbi) ja nakkushaigused nagu streptokoki stenokardia, Epsteini-Barri viiruse (EBV) või kassi kriimuhaigus (bartonelloos) olema erinevad diagnoositud tuleb arvestada.

Silma toksoplasmoos

Silma toksoplasmoosi tuvastab silma iseloomuliku silmapõhja põhjal silmaarst. Immunokompetentsetel patsientidel tuleb diferentsiaaldiagnoosist välja jätta eelkõige silma sarkoidsed ilmingud. Treponema pallidumi ja Mycobacterium tuberculosis'ega nakatumine võib põhjustada sarnase kliinilise pildi, kuid on haruldane. Immunosupressiooniga patsientidel tuleb diferentsiaaldiagnostika abil selgitada inimese tsütomegaloviiruse (HCMV) nakkus.

Spetsiifiliste intraokulaarsete antikehade tuvastamine või patogeeni tuvastamine huumori vesilahuses või klaaskeha kehaproovides PCR abil võib kahtluse korral kinnitada silma toksoplasmoosi kahtlust.

Immunosupressiooni diagnostika

Immunosupressiooni korral on seroloogiliste testide informatiivne väärtus madal. Patogeeni tuvastamine PCR abil on sobiv. Testitavate kehavedelike ja biopsiate valik sõltub kliinilisest pildist. Põhimõtteliselt sobivad liköör, EDTA veri, bronhoalveolaarne loputusvedelik (BAL) ning aju ja kopsude biopsiad. Ainult positiivne PCR on lõplik. Kui PCR on negatiivne, tuleks toksoplasma kahtluse püsimisel läbi viia histoloogilised uuringud.

Sünnieelne diagnoosimine ja jälgimine

Kõik seroloogilised tulemused tuleks dokumenteerida rasedate rasedus- ja sünnitusraamatus. Rasedatel naistel on toksoplasma nakkuse, nakkuse staadiumi ja sündimata lapse ohu selgitamiseks soovitatav järgmiste etappidega diagnoosimine:

Toksoplasma antikehade sõeluuring

Tehakse antikehade (IgG ja IgM) tuvastamise testid. Kui tulemus on negatiivne nii IgG kui ka IgM suhtes, võib välistada toksoplasmoosi nakatumise ja toksoplasmoosi immuunsuse. Seronegatiivsetel rasedatel on nakkusoht ja nad peavad järgima ennetamise soovitusi sündimata lapse kaitsmiseks (vt allpool).

Ainult IgG test ei ole lõplik, kuna IgG on nakkuse varases faasis sageli tuvastamatu. Kui IgG tulemus on positiivne, võib tegemist olla passiivse või aktiivse infektsiooniga. See tuleks järgmises etapis selgitada, uurides spetsiifilisi IgM antikehi.

Toksoplasma IgM antikehade test

Kui IgM antikehade test on negatiivne ja IgG antikehade test on samal ajal positiivne, võib eeldada mitteaktiivset (latentset) toksoplasmainfektsiooni, mis ei ole praeguse raseduse jaoks asjakohane. Võib eeldada rase naise immuunsust ja seega ka loote kaitset.

Kui patsiendil on toksoplasma IgM suhtes seropositiivne, tuleb selgitada, kas püsivate IgM antikehadega on aktiivne, vähenev või passiivne infektsioon; vajaduse korral tuleb seroloogiline test teha uuesti 14 päeva pärast.

Toksoplasma selgitamise protseduur

Toksoplasma selgitamisprotsessi põhirõhk on IgG antikehade avidite määramine. IgG antikehade avidsus (sidumistugevus) võib anda teavet nakatumise aja kohta. IgG seondumistugevus suureneb immuunvastuse käigus. Seega võib kõrge avidsusega IgG antikehade tuvastamine välistada uue esmase infektsiooni. Lisaks saab selgitamisprotsessi osana läbi viia ka IgA antikeha määramise, immunobloti ja kvantitatiivsed testiprotseduurid.

Seroloogiline diagnostika vastsündinul

Kui raseduse ajal esineb ema kahtlane serokonstellatsioon või kui kahtlustatakse kaasasündinud toksoplasmoosi, tuleb vastsündinuid seroloogiliselt uurida. Sünnieelse infektsiooni tõendiks on spetsiifiliste IgM ja / või IgA antikehade tuvastamine vastsündinu seerumis.

Kui ema raviti enneaegselt antibiootikumidega, võivad ülaltoodud tõendid lapsel olla valenegatiivsed. Seejärel saab diagnoosi kinnitada ainult IgG antikehade püsivuse või tiitri suurenemise tõenditega, mille korral tuleb regulaarset seroloogilist järelkontrolli läbi viia 3-10 kuu jooksul. Postnataalne ravi pürimetamiin-sulfadiasiin-foliinhappega (PSF) pärsib aga spetsiifiliste antikehade teket. Antikehade suurenemist saab seejärel täheldada alles kolm kuud pärast ravi katkestamist ja tõestada seejärel sünnieelset infektsiooni, kuid sellel pole terapeutilist tähtsust.

teraapia

Asümptomaatiline või kerge toksoplasmoos immunokompetentsetel patsientidel tavaliselt ravi ei vaja. Ravi näidustus on olemas:

  • Esimesed nakkused raseduse ajal
  • kaasasündinud silma toksoplasmoos
  • immuunpuudulikkusega patsiendid

Meditsiiniline teraapia:

Bradüsoide sisaldavaid kudede tsüstid on ravimite suhtes suures osas resistentsed. Narkoteraapia on suunatud peamiselt foolhappe metaboolsetele radadele ja valkude sünteesile tahhüsoitides. Foolhapet (mitte foolhapet) manustatakse ka foolhappe antagonistide põhjustatud kõrvaltoimete vähendamiseks.

Foolhappe antagoniste võib aga kasutada alles alates 16. rasedusnädalast. Kuni 16. rasedusnädalani võib spiramütsiini kasutada diaplatsentaarse leviku tõkestamiseks. Seejärel soovitatakse kiiret üleminekut kombineeritud ravile, mis koosneb pürimetamiinist koos sulfadiasiiniga ja foolhappest (PSF), et võimalikult palju vältida toksoplasmoosi kliinilisi ilminguid lastel.

Täiendavad toimeained toksoplasmoosi ravis on klindamütsiin ja atovakvoon, samuti kotrimoksasool silma toksoplasmoosi korral ja trimetoprim / sulfametoksasool toksoplasmoosi neuroloogilisteks ilminguteks immunosupressiooniga inimestel.

prognoos

Toksoplasmoosi prognoos on immunokompetentsetel inimestel hea. Sünnieelse toksoplasmainfektsiooni prognoos sõltub muu hulgas raseduse staadiumist ning sellest, kas ja millal nakkus tuvastati ja raviti. Immuunpuudulikkusega patsientidel määrab prognoosi ilming ja üldine tervislik seisund. Toksoplasmoosi entsefaliit on eluohtlik.

profülaktika

Robert Kochi Instituut (RKI) soovitab seronegatiivsetele rasedatele või immunosupressiooniga patsientidele järgmisi ennetusmeetmeid:

  • Hoiduge toorsete või ebapiisavalt kuumutatud või külmutatud lihatoodete (nt hakkliha või lühikese laagerdusega toorvorstide) tarbimisest.
  • Enne söömist peske toored köögiviljad ja puuviljad põhjalikult.
  • Käte pesemine enne söömist.
  • Käte pesemine pärast toore liha ettevalmistamist, pärast aiatöid, põllu- või muid mullatöid ning pärast liivaväljakute külastamist.

Kui kassi hoitakse kodus raseda naabruses, tuleks talle toita konservi ja / või kuiva toitu. Mitte rasedad naised peaksid väljaheiteid, eriti vabalt hoitavate kasside oma, iga päev kuuma veega puhastama.

Naistel, kes soovivad lapsi saada, tuleks enne rasedaks jäämist kontrollida nende toksoplasma antikehade seisundit. Seronegatiivsetel rasedatel tuleb raseduse ajal regulaarselt seroloogilisi uuringuid teha, et varases staadiumis avastada toksoplasmainfektsioon.

Vihjed

Kaasasündinud toksoplasmoosist on kohustus teatada. Vastavalt IfSG § 7 lõikele 3 peavad otsesed või kaudsed tõendid Toxoplasma gondii kohta kaasasündinud nakkuste korral olema Robert Kochi Instituudile kättesaadavad hiljemalt 2 nädalat pärast seda, kui ta on sellest teada saanud.