tuberkuloos

määratlus

Tuberkuloos (TB) on nakkushaigus, mis on laialt levinud kogu maailmas. Selle käivitavad mükobakterid. Peamine patogeen on Mycobacterium tuberculosis. Infektsiooni võib vallandada ka Mycobacterium bovis või Mycobacterium africanum.

Eristatakse kopsutuberkuloosi ja ekstrapulmonaalset tuberkuloosi või elundituberkuloosi ning avatud tuberkuloosi ja kinnist tuberkuloosi. Primaarse tuberkuloosi korral puhkeb haigus kohe pärast nakatumist. Seevastu primaarse posttuberkuloosi korral puhkeb haigus sageli alles palju hilisemal ajahetkel. Elundid, mida ekstrapulmonaalne tuberkuloos mõjutab, on tavaliselt maks, põrn, neerud, luud või kesknärvisüsteem.

Tuberkuloosi nakkusi, mille korral haigestunud patsiendid eritavad aktiivselt patogeene ja tuberkuloosi fookus (ed) on ühendatud hingamisteedega, peetakse avatud tuberkuloosiks. See juhtub peamiselt kopsutuberkuloosi haiguste korral. Kui seevastu nakkuse fookus on kapseldunud ja patsient ei ole nakkav, räägitakse suletud tuberkuloosist.

Miliaarne tuberkuloos või levinud tuberkuloos on tuberkuloosi erivorm. Seda iseloomustavad arvukad hirsisuurused infiltraadid kopsudes või muudes elundites.

Epidemioloogia

Hinnanguliselt on kogu maailmas tuberkuloosi nakatunud iga kolmas inimene. Enamikul inimestest võtab haiguse algus aga kaua aega ega puhkegi üldse. Ainult umbes viis kuni kümme protsenti nakatunud noorukitest ja täiskasvanutest haigestub tegelikult ravi vajavasse tuberkuloosi.

TB käivitavad mükobakterid. Saksamaal on peamine tuberkuloosi põhjustav patogeen Mycobacterium tuberculosis hea 82% -ga. Elundite seas on tuberkuloosi manifestatsioon kopsudes hea 70% -ga. Enamikul neist on nn 80% -lise kopsutuberkuloosi avatud vorm.

2013. aastal diagnoositi nakkushaigus 4318 inimesel. Sellest ajast alates on arv veidi kasvanud. Viimastel aastatel on Saksamaal igal aastal registreeritud tubli 5400 tuberkuloosi juhtu. Tuberkuloosi esinemissagedus oli 2017. aastal 6,7 patsienti 100 000 elaniku kohta. Paljud haiged inimesed on välismaalased (68,1%). Arvatakse, et mõned haigused võivad olla seotud rändega.

Kolmandik haigestunutest on täiskasvanud mehed, kolmandik naised. Alla 15-aastaseid lapsi esindab ainult 4,3%. Saksamaal on suremus hea protsent, täiskasvanute hulgas on 0,15 meessurma 100 000 elaniku kohta ja 0,10 naiste surma 100 000 elaniku kohta. Miliaartuberkuloosi korral suureneb suremus 90% -ni.

Epidemioloogid on mures resistentsete tuberkuloosi patogeenide arvu suurenemise pärast. Euroopas teatatakse aastas umbes 1 300 TB juhtumist, mille põhjustasid kas multiresistentsed patogeenid, mis ei reageeri isoniasiidile ega rifampitsiinile, või ulatuslikult resistentsed patogeenid, mis on resistentsed ka fluorokinoloonide või teise rea tuberkuloosiravimite, näiteks amikatsiini, kapreomütsiini suhtes. või kanamütsiin. Nende resistentsete TB patogeenidega nakatumisi on eriti raske ravida. Haiguste Ennetamise ja Tõrje Euroopa Keskuse andmetel on ravi edukas vaid kolmandikul nendest juhtumitest. WHO andmetel on TB seetõttu aastaid olnud tervisehäda.

Tuberkuloos on väga nakkav seni, kuni on avatud tuberkuloosihaigus. Prognooside kohaselt nakatab üks Saksamaa avatud tuberkuloosiga nakkav patsient veel kahte kuni kümmet inimest.

põhjused

TB käivitavad mükobakterid. Haigustekitajate hulka kuuluvad Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis ja Mycobacterium africanum. Saksamaa peamine patogeen on M. tuberculosis. Bakteril on lipiidirikas rakusein ja seetõttu on immuunsüsteemil seda eriti raske kõrvaldada. Samuti on bakter dehüdratsiooni ja külma suhtes tundetu. Inimesed on bakterite M. tuberculosis ja M. africanum ainus reservuaar. M. bovist leidub inimestel ja veistel, mõnikord ka metsloomadel.

Inimesed nakatuvad sülje, piisknakkuse (nakkuslikud aerosoolid), uriini või väljaheitega. Mitte iga patsient, kes on M. tuberculosis'e kandja, eritab ka tuberkuloosi patogeeni, sest paljudel nakatunud inimestel on nn suletud tuberkuloos, milles nad kannavad küll bakterit, kuid eritavad vähe või üldse mitte ühtegi bakterit. Iga avatud tuberkuloosiga patsient on seevastu nakkav ja väljutab baktereid. Tuberkuloos loetakse avatuks, kui bakteritel on juurdepääs hingamisteedele ja nad võivad seega peremeesorganismist lahkuda. Kõige kriitilisemad on tavaliselt avatud kopsutuberkuloosiga patsiendid, kuna nad võivad baktereid eritada nakkuslike aerosoolidena. Tbc manifestatsioone teistes elundites peetakse suhteliselt madalaks infektsioonis, kuna need erituvad harva või üldse mitte. Ainult meditsiiniliste sekkumiste või vigastuste korral suureneb nakkusohtlikkuse oht.

95% juhtudest toimub nakkus patogeeni sisaldavate tilkade sissehingamise kaudu. Põhimõtteliselt võib tuberkuloosi patogeene levitada ka haigete loomade pastöriseerimata lehmapiimaga. Saksamaal ja Kesk-Euroopas on praeguste teadmiste kohaselt loomapopulatsioonid suures osas tuberkuloosivabad ja kehtivad ranged juhised.

Patogenees

Nakatumisest kuni haiguse alguseni kulub keskmiselt kuus kuni kaheksa nädalat. TB patogenees jaguneb primaarseks tuberkuloosiks ja primaarseks tuberkuloosiks, viimane on reaktivatsioonihaigus.

Esmane tuberkuloos

Pärast sissehingamist bakterid fagotsüteeritakse kahte tüüpi immuunkaitse rakkudes kopsu alveoolides: alveolaarsed makrofaagid ja dendriitrakud. Kuna patogeen takistab edukalt immuunrakkude fagosoomide ja lüsosoomide sulandumist ning immuunkaitse rakud ei suuda oma paksu lipiidikihi tõttu baktereid hävitada, jätkavad bakterid rakkudes paljunemist. Mõne aja pärast nakatunud peremeesrakk sureb. Tbc bakterid vabastatakse ja fagotsüteeritakse järgmise alveolaarse makrofaagiraku poolt. Tsükkel algab uuesti. Immuunrakkude rakkude lagunemine tekitab kümne kuni neljateistkümne päeva jooksul pärast tuberkuloosi patogeenidega nakatumist kohaliku põletiku fookuse, esmase efekti. Kui bakterid rändavad nüüd lümfisüsteemi kaudu piirkondlikesse lümfisõlmedesse, luuakse esmane kompleks, mis koosneb primaarsest efektist ja nakatunud piirkondlikest lümfisõlmedest.

Samal ajal areneb granuloom, aktiveeruvad täiendavad makrofaagid ja tekib tuberkuliiniallergia.T-rakkude aktiivsusega primaarse tuberkuloosi immunoloogiliselt määratud faas algab kuus kuni neliteist nädalat pärast nakatumist. Selle tagajärjel muutub esmane kompleks armiliseks ja lubjastunud. 90% -l kõigist nakkustest stagneerub tuberkuloos sel hetkel. Kliinilises mõttes pole enam haigust, kuna patogeenid ei saa enam paljuneda ega levida. Aastaid kuni aastakümneid suudab immuunsüsteem hoida tuberkuloosi fookust kontrolli all ja takistada haiguse puhkemist.

Üksikutel juhtudel aga primaarne tuberkuloos progresseerub. Seejärel areneb kopsudes muu hulgas progresseeruv primaarne TB, mille korral infektsiooni fookus enne esmase kompleksi moodustumist nekroosib ja moodustab kassetokroosi. Harvadel juhtudel, eriti immuunpuudulikkusega patsientidel, areneb sellest progresseeruvast primaarsest tuberkuloosist primaarne miliaartuberkuloos, mida kõnekeeles nimetatakse "galopeerivaks tarbimiseks" ja mis on ilma ravita surmav. Samuti on täheldatud sepsise alamvormi Landouzy sepsis. Ajukelme kahjustuse korral tekib esmane tuberkuloosne meningiit. Dispersioon lümfi kaudu on võimalik ka siis, kui bakterid läbivad esmase efekti olekus lümfisõlmi ja levivad kehas. Sel juhul räägitakse primaarsest hajutamise fookusest.

Primaarne tuberkuloos

Ligikaudu 5% -l tuberkuloosi nakatunutest on bakterite ja immuunkaitse õrn tasakaal esimese kahe aasta jooksul korrast ära ja veel 5% hilisemas elus. Tuberkuloos taasaktiveerub ja tegelik haigus puhkeb sümptomitega. T-rakud aktiveerivad makrofaagid IFN-gamma ja teiste tsütokiinide kaudu, mis omakorda vabastavad TNF-alfa ja teisi tsütokiine. Granuloomikeskuses moodustub korpuse nekroos. Luuakse koobas, mille keskus koosneb mõnel juhul veeldatud nekroosist. Koopa vedelas keskuses leiavad TB patogeenid optimaalsed tingimused paljunemise jätkamiseks. Antigeeni koormus tuberkuloosi fookuses suureneb, mille tagajärjel immuunvastus tugevneb ja fookus kasvab. Hiljemalt sel hetkel ilmnevad TB kliinilised sümptomid.

Kui kassetokroos asub bronhi lähedal, võivad patogeenid selle kaudu levida. Lisaks areneb avatud tuberkuloos, mis on väga nakkav. See võib levida ka teistesse elunditesse niipea, kui tuberkuloosi fookus on ühendatud veresoontega.

Taasaktiveerimise käivitab sageli immuunsüsteemi nõrgenemine. See võib juhtuda alatoitluse, stressi, raske füüsilise koormuse, leetrite, kortisooni või kiiritusravi, suhkurtõve, narkootikumide või alkoholi kuritarvitamise, silikoosi, vanaduse, puberteedi või omandatud immuunpuudulikkuse tõttu.

Sümptomid

Paljud patsiendid põevad tuberkuloosi ilma tüüpiliste eristavate märkideta. Kopsutuberkuloosi korral on haiguse alguses üheks peamiseks sümptomiks köha koos röga või ilma, samuti verise iseloomuga. Võib esineda ka hingamisraskusi ja valu rinnus. Muudeks TBC võimalikeks sümptomiteks on palavik, kehakaalu langus, isutus, väsimus, üldine nõrkus või gripilaadse infektsiooni sümptomid, üldise heaolu vähenemine ja öine higistamine.

Kui tuberkuloosi infektsioon levib teistesse elunditesse, võivad tekkida täiendavad elundispetsiifilised sümptomid:

  • Pleura: pleuriitiline valu, millega kaasneb põletik ja pleuraefusioon
  • Lümfisõlmed: mõjutatud on peamiselt emakakaela-, aksillaar-, kubeme- ja lõbusad lümfisõlmed; lümfisõlmede märgatav turse
  • Urogenitaaltrakt: korduv tsüstiit
  • Luustik: kaela- ja seljavalud; 30% kannatanutest kannatab ka halva kõnnaku ja neuroloogiliste sümptomite all
  • Kesknärvisüsteem: pikaajaline meningiit koos peavaluga, iiveldus, teadvushäired, oksendamine, kaela kangus ja neuroloogiline defitsiit.
  • Sooletrakt: krooniline kõhuvalu, iiveldus, kaalulangus, kõhulahtisus
  • Miliaartuberkuloos: äge respiratoorse distressi sündroom, šoki sümptomid, peavalu (meningiit), kõhuvalu (peritoniit), pleuriitiline valu (pleuriit)

Diagnoos

Tuberkuloosi saab diagnoosida mitmesuguste molekulaarbioloogiliste, mikroskoopiliste ja kultuuriliste meetodite, tuberkuliini nahatesti või gamma-interferooni vabanemise testi abil.

Materjali väljavõtmine

Kui kahtlustatakse kopsu TBC-d, tuleb võimaluse korral enne ravi algust hankida spontaanne hommikune röga (röga) kolmel erineval päeval. Lisaks saab sissehingamisel kasutada 5% soolalahust. Kui ka sellega pole võimalik hommikust röga saada, on röga, bronhide sekretsiooni või hingetoru sekretsiooni saamiseks endiselt võimalus kasutada bronhoinkolaari.

Kui tuberkuloos on ilmnenud väljaspool kopse, piisab tavaliselt väljaheite- või uriiniproovidest, maomahlast, pleuraeksudaadist, muudest kehavedelikest, vedelikust või punktsiooni- või biopsiaproovidest.

Proovi transport

Materjal tuleks võimalikult kiiresti jahutada (2–8 ° C) ja transportida kiiresti laborisse jahedasse kohta. Jahutamise eesmärk on vältida teiste kiiresti kasvavate bakterite mükobakterite ülekasvamist ja seeläbi testi võltsimist.

mikroskoopia

Väga nakkavaid patsiente saab varajases staadiumis tuvastada, kasutades odavat ja kiiret mikroskoopiat. Sel eesmärgil värvitakse materjal vastavalt Ziehl-Neelseni või Kinyouni värvimisele. Alternatiivina võib kasutada ka fluorestsentsmikroskoopilisi meetodeid nagu auramiin, auramiin-rodamiin või akridiinoranž. Kuid meetod ei suuda eristada erinevaid mükobakterite tüvesid ja seega viia mittetuberkuloosse mükobakteri valepositiivsete tulemusteni. Mikroskoopia ei ole ainus tuberkuloosi diagnoos.

Kultuur

Suuniste järgi on kultuurieksam patogeenide avastamise "kuldstandard". Kui mükobakterid kasvavad kultuuris, tuleb läbi viia immunokromatograafilised kiirtestid, tagamaks, et mükobakterid põhjustavad tuberkuloosi. Vaktsiini tüvede filtreerimiseks on vajalik kultuuri täiendav uurimine. Kuid testi tulemust tuleks alati vaadata kliiniku kontekstis.

Tuberkuliini nahatest

Tuberkuliini nahatest vastavalt Mendel-Mantoux meetodile on täiendav diagnoos. Sel eesmärgil süstitakse patsiendi naha alla umbes kuus kuni neliteist nädalat pärast nakkuse algust väike kogus puhastatud tuberkuliini. Kui järgmise kolme päeva jooksul tekib punktsioonikohas turse ja punetus, on test positiivne.

Kuna test võib olla positiivne ka pärast tuberkuloosi vastast vaktsineerimist või pärast sensibiliseerimist, ei peeta seda tuberkuloosi diagnoosimiseks või välistamiseks piisavalt mõttekaks. Tuberkuliini nahatest võib nakatunud inimestel osutuda negatiivseks. Sel juhul räägitakse allergiast.

Interferooni gamma vabastamise test

Infektsiooni ajal aktiveeritakse ja areneb rohkem T-rakke. M. tuberculosis'e bakteritele spetsiifilise IFN-gammaproduktsiooni suurenemist saab patsiendi veres tuvastada laboris antigeenitesti abil. Erinevalt tuberkuliini nahatestist on see test väga spetsiifiline ja tuvastab ainult tõelised tuberkuliiniinfektsioonid, kuid mitte vaktsineerimisi.

Röntgendiagnostika

Röntgenpildistamine võimaldab kiiret ja odavat viisi tuvastada osa kopsutuberkuloosi fookustest. See on diagnostika oluline osa.

Molekulaarsed bioloogilised meetodid

Tuberkuloosi kahtluse korral võib läbi viia ka PCR-i (nukleiinhappe amplifikatsioonitesti või lühidalt NAT-i). Testil on kõrge tundlikkus ja spetsiifilisus, kuid see ei ole mõttekas ainult negatiivse mikroskoopilise materjaliga patsientidel. See ei sobi terapeutilise kontrolli ega skriinimismeetodina.

Antibiootikumiresistentsuse ja vastuvõtlikkuse testimine

Resistentsuse suureneva arvu taustal kogu maailmas on antibiootikumiresistentsuse testimine diagnostika osana üha olulisem. Seetõttu soovitatakse nii suunistes kui ka Robert Kochi instituudis kõigist tuberkuloosihaigetest alates esimesest isolaadist viia läbi vastuvõtlikkuse test. See on ette nähtud ravimiresistentsuse varases staadiumis filtreerimiseks. Kui tuberkuloosi patogeene saab pärast enam kui kaheksanädalast ravi siiski tuvastada, tuleb vastuvõtlikkustesti korrata uute proovidega ja vajadusel teraapiat korrigeerida.

teraapia

Tuberkuloosi ravitakse tavaliselt vastavalt juhistele tavapärase raviga. Selleks on vaja, et ravimiresistentsus ei oleks teada ja et kõiki standardravi ravimeid saaks kasutada kogu raviperioodi vältel.

Standardravi

Vastavalt Maailma Terviseorganisatsiooni juhistele ja soovitustele ning riiklikele juhistele ravitakse aktiivset tuberkuloosi standardina neljaraviga, mis koosneb isoniasiidist, rifampitsiinist, pürasiinamiidist ja etambutoolist. Ravi kestus algfaasis on kaks kuud ja see võetakse tühja kõhuga. Seejärel tuleb ravi isoniasiidi ja rifampitsiiniga jätkata veel neli kuud stabiliseerimisfaasis. Kui leiud on eriti väljendunud, võib ravi kogu kestust pikendada üheksa kuuni.

Laboratoorsete väärtuste (vereanalüüs, maksafunktsiooni ja neerufunktsiooni näitajad) ja kehakaalu kontrollimine tuleb läbi viia kaks kuni neli nädalat pärast ravi algust ja seejärel iga nelja nädala tagant, kui tulemused on normaalsed. Silmauuring on soovitatav ka algfaasis ja seejärel iga nelja nädala tagant. Samuti tuleks läbi viia mikrobioloogiline järelkontroll vastavalt suuniste soovitustele. Kaheksa nädalat pärast ravi algust ja pärast ravi lõppu tuleb rindkere tuberkuloosi korral teha ka röntgen. Lastele kehtivad eraldi reeglid.

Teraapia resistentsuse vastu

Kui diagnoosi käigus leitakse antibiootikumist resistentseid patogeene, tuleb ravi kohandada vastavate resistentsustega. Vastav ravi sõltub leitud resistentsusest. Kuna asendusravi korral võivad soovimatud kõrvaltoimed esineda sagedamini, tuleks ravi läbi viia ainult spetsialiseeritud keskustes ja vähemalt kogenud arsti nõuannete alusel.

Keemiaravi ja kemoprofülaktika

Kõik tuberkuloosid ei ole nakkavad. Kui inimene on nakatunud, kuid muidu on see nii kliiniliselt tervislik kui ka nakkav, piisab kemopreventsiivsest ravist. Sama kehtib ka inimeste kohta, kes on kokku puutunud tuberkuloosi patogeenidega, kuid kellel pole (veel) immuunreaktsiooni. Sellisel juhul soovitatakse kemoprofülaktikat võimaliku nakkuse vältimiseks või olemasoleva viivitamatuks raviks. Teraapia läbiviimise otsus peaks põhinema juhistel ja vanusel. Lastele kehtivad eraldi reeglid ja juhised.

Ennetavat keemiaravi võib läbi viia mitmesuguste kombinatsioonidega või monoteraapiana toimeainetega isoniasiid, rifampitsiin ja rifapentiin (praegu Saksamaal heaks kiidetud). Ravi kestus sõltub vastavatest toimeainetest.

Kemoprofülaktikaks kasutatakse ainult toimeainet isoniasiidi. Tuberkuloosi patogeenide teine ​​kontroll viiakse läbi mitte varem kui kaheksa nädalat pärast kokkupuudet nakkusega. Kui see teine ​​test on negatiivne ja asjaomane isik jääb sümptomitest vabaks, lõpetatakse ravi.

Multiresistentsed infektsioonid

Borsteli uurimiskeskuse meditsiinikliiniku kliinilises tuberkuloosikeskuses asuv Saksamaa nakkusuuringute keskus (DZIF) ja Berliini Heckeshorni kopsukliinikus asuv tuberkuloosi vastu võitlemise Saksamaa keskkomitee pakuvad multiresistentse tuberkuloosi infektsiooni korral telefoninõu.

prognoos

Piisava ravimravi korral saab tüsistusteta tuberkuloosi hästi ravida ja ravida, kui ravi jätkatakse lõpuni. Ägenemisi esineb harva. Erandiks on samaaegsed HIV-nakkused ja tuberkuloos: HIV-nakkus suurendab tuberkuloosiga seotud haigestumist ja suremust.

Kehvemate prognoosidega on seotud keerulisemad tuberkuloosiinfektsioonid, näiteks miliaartuberkuloos. Ägeda miliaartuberkuloosi, mis avaldub šoki või ägeda respiratoorse distressi sündroomina, suremus on 90%.

profülaktika

Kuna avatud tuberkuloos on väga nakkav, on tuberkuloosi infektsiooni kiire diagnoosimine ja avastamine leviku ohjeldamiseks oluline. Nakatunud avatud tuberkuloosiga patsiendid tuleb isoleerida ja neile tuleb võimalikult kiiresti tõhus ravi anda. Isegi mitteinfektsioossed patsiendid vajavad kiiret ravi, mida jätkatakse kuni bakterite hävitamiseni.

Mittesümptomaatiliste nakatunud inimeste välja filtreerimiseks tuleb nakkusliku tuberkuloosiga patsientide läheduses uurida kontaktisikuid. Robert Kochi instituut soovitab nakatunud, kuid veel haigeid kontaktisikuid kopsutuberkuloosi kemoteraapia abil ennetavalt ravida või vähemalt kaaluda ravi, et vältida nakkuse progresseerumist.

Lisaks tuleb haigla personali kaitsmiseks rakendada turvameetmeid. Nende hulka kuuluvad aerosooliga suletud hingamismaskid töötajatele ning alarõhu ja õhulukkudega ruumid, kuhu nakkushaiged mahuvad. Robert Kochi instituudi soovituse kohaselt peaks haige inimene kandma ka suu ja nina kaitset kohe, kui ta lahkub isolatsioonitoast või kui teised inimesed on kohal.

vaktsineerimine

Kuni 1998. aastani vaktsineeriti väikelapsed intrakutaanselt tuberkuloosi vastu virulentsusega nõrgestatud elavate M. bovise tüvedega (BCG vaktsineerimine). Tuginedes WHO soovitustele, et üldisi BCG-vaktsineerimisi ei tohiks enam teha populatsioonides, mille nakkusoht on alla 0,1%, ei ole tuberkuloosi vastaseid vaktsineerimisi Saksamaal alates 1998. aastast regulaarselt läbi viidud.

Aruandlusnõue

TBC-st tuleb teatada. Tuberkuloosi juhtudest tuleb nimeliselt teatada tervishoiuosakonnale. 24 tunni jooksul tuleb tervishoiuosakonnale teatada ka patsiendi keeldumisest ravist või ravi katkestamisest.