Emakakaelavähk

määratlus

Emakakaelavähk on emakakaela pahaloomuline haigus. Enamik emakakaelavähkidest on lamerakk-kartsinoomid. Eelistatud eelsoodumiskoht on väline emakakael, eriti üleminekupiirkond emakakaela limaskestalt tupe lamerepiteelile. Emakakaelavähk areneb tavaliselt emakakaela intraepiteliaalsest neoplaasiast (CIN). Nende arengu põhjus on tavaliselt viirusnakkus inimese papilloomiviiruse (HPV) teatud kõrge riskiga tüüpidega. Emakakaelavähk on alguses sageli asümptomaatiline. Haiguse progresseerumisel võib tekkida määrdumine või koitumisjärgne verejooks, valu ja lihavärvi, magusalt lõhnavad eritised. Ravi sõltub emakakaelavähi diagnoosimise staadiumist. Alguses piisab muutunud koe täielikust resektsioonist konisatsiooni abil, hiljem tuleb emakas ja sellega külgnevad koestruktuurid eemaldada. Vaktsineerimine võib vähendada emakakaelavähi riski. Vaktsiin kaitseb kahte kõige levinumat emakakaelavähki põhjustavat kõrge riskiga HP viirust.

Epidemioloogia

Emakakaelavähi esinemissagedus on kogu maailmas erinev. Näiteks on Soomes aastane esinemissagedus 3,6 100 000 naise kohta. Colombias haigestub igal aastal emakakaelavähk 45-le 100 000 naisest. Saksamaal oli emakakaelavähi esinemissagedus 2010. aastal 9,3 100 000 naise kohta.

2014. aastal diagnoositi selles riigis emakakaelavähk 4540 naisel igal aastal. Neist 1506 suri (üks 340 naisest). 30 aastat tagasi oli neid üle kahe korra rohkem. Haiguse esinemissagedus on vanusest erinev. Eriti kannatavad naised vanuses 40–59 aastat. Teine haiguse tipp ilmneb pärast 60. eluaastat. Emakakaelavähi eelkäijad ja varajased vormid on varajase avastamise osana peamiselt naistel vanuses 20–40 aastat. Emakakaelavähki avastatakse praegu enamasti 35–60-aastastel naistel.

Emakakaelavähi esmasel diagnoosimisel on keskmine vanus 53 aastat tänu varasele uuringule (25 aastat tagasi oli see 68 aastat). Emakakaelavähi eelkäija esineb keskmiselt 34-aastaselt, naistel aga invasiivne emakakaelavähk keskmiselt 55-aastaselt.

Emakakaelavähk on viimase 30 aasta jooksul vähenenud naiste kõige levinumast vähist kaheteistkümnendaks. 2010. aastal oli naiste kõigi pahaloomuliste kasvajate esinemissagedus 2,1%. Selle languse põhjuseks on 1971. aastal sisse viidud varase avastamise uuringud koos tsütohistoloogiaga ja parem suguelundite hügieen.

Viie aasta suhteline elulemus pärast invasiivse emakakaelavähi diagnoosimist on 69%.

põhjused

Emakakaelavähi arengu põhjused pole veel lõplikult selgitatud. Tänapäeval eeldatakse aga multifaktoriaalset geneesi, mis koosneb paljudest geneetilistest ja mitte-geneetilistest riskifaktoritest. Üks olulisemaid mitte-geneetilisi riskifaktoreid on nakatumine kõrge riskiga inimese papilloomiviirustega (HPV), eriti HPV 16 ja 18. Inimese papilloomiviirused avastatakse peaaegu igas emakakaela pahaloomulises muutuses. Üle 95% kõigist emakakaelavähi biopsiatest on HPV-positiivsed. Leitakse kõige sagedamini kõrge riskiga HPV viirused 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 ja 59. HPV-nakkus levib peamiselt seksuaalse kontakti kaudu, näiteks seksuaalvahekorra kaudu. Eelvähkid ja rakkude düsplaasiad (emakakaela intraepiteliaalne neoplaasia; CIN 1-CIN 3 / CIS ja adenokartsinoom in situ; ACIS) suurendavad lisaks emakakaelavähi riski.

Riskitegurid

Emakakaelavähi riski suurendavad lisaks HPV-nakkustele, vähieelsetele haigustele ja düsplaasiatele ka järgmised geneetilised tegurid:

  • alguses esimene menarche
  • varajane seksuaalne kogemus ja varajane esimene seksuaalvahekord (enne 14. eluaastat)
  • kõrge lubamatus (rohkem kui neli seksuaalpartnerit kümne aasta jooksul)
  • Suukaudsete rasestumisvastaste vahendite pikaajaline kasutamine (> 5 aastat)
  • Paljusus
  • suguelundite ebapiisav hügieen
  • Suguelundite infektsioonid, nagu herpes simplex 2, gonokokid ja klamüüdia
  • madal sotsiaal-majanduslik seisund
  • Rasvumine
  • Nikotiini kuritarvitamine (rohkem kui 15 sigaretti päevas)
  • Immuunpuudulikkus, näiteks HIV või immunosupressantide tõttu.

Lisaks võib geneetiline düsmorfism suurendada emakakaelavähi tekkimise riski. Fookuses on:

  • HPV püsivus: IRF3, OAS3, SULF1, DUT, GTF2H4
  • suurenenud progresseerumine invasiivseks emakakaelavähiks: FANCA, IFNG, EVER1 ja 2
  • kasvaja üldised geenid: ATM, NBN, CHEK2
  • emakakaelavähi spetsiifilised geenid: TP 53, CCND1.

Patogenees

HPV on sfäärilised, kaheahelalised DNA viirused, mis kuuluvad Papillomaviridae rühma. Kokku on teada umbes 200 erinevat tüüpi. Need jagunevad peamiselt kahte rühma - kõrge ja madala riskiga viirused. Emaka limaskesta HPV-nakkus esineb tavaliselt määrdunud infektsioonina esimese seksuaalse kontakti ajal. Pärast implanteerimist võivad viirused rakkudes aastaid passiivseks jääda.

Niipea, kui HP viirused on tunginud epiteeli sügavatesse kihtidesse, kasutavad nad viiruse geneetilise materjali tootmiseks tüvirakke, mis paiknevad basaalmembraanil või selle lähedal. Selleks lülitatakse välja keha enda reguleerivad mehhanismid p53 ja pRB, mis raku vigase jagunemise korral tegutsema hakkaksid. Selle reguleerimata rakutsükli kaudu võivad viiruslikult nakatunud rakud paljuneda tagajärgedeta ja lõpmatuseni ilma apoptootilise kontrollita. Niipea kui viiruse genoom on peremeesrakus ankurdatud, on rakukahjustuse ja seega ka tuumori moodustumise nõuded täidetud. Emakakaela intraepiteliaalsed düsplaasiad (CIN) jagunevad kolme klassi:

  • CIN 1: väike emakakaela düsplaasia (regressiivne): epiteelikihid on suures osas säilinud, polarisatsioonihäired ja mitoosid epiteeli alumises kolmandikus, võimalik, et koilotsüüdid
  • CIN 2: mõõdukas emakakaela düsplaasia (pöörduv): kuni kolmandikuni eemaldatud epiteeli kihistumine, võib-olla koilotsüüdid
  • CIN 3: raske düsplaasia ja kartsinoom in situ (kohustuslik prekanceroos): epiteeli kihistumine on suures osas elimineeritud, tuumamuutused ja mitoosid kuni epiteeli pinnani, basaalmembraan pole purunenud, võib-olla koilotsüüdid.

Kui kasvaja on läbi basaalmembraani murdunud, võivad rakud liikuda hematogeenselt või lümfitee kaudu ja jõuda teiste kehakudedeni. Reeglina astub nüüd sisse immuunsüsteem. Tavaliselt tuvastab keha enda kaitsesüsteem nakatunud rakud, märgistab need ja hävitab. Mõnikord suudavad muutunud rakud, eriti need, kellel on kõrge riskiga HP viirused, ületada kaitsetõkke seni tundmatul viisil.

Kui viirused on tuvastatavad kauem kui 6–18 kuud, räägitakse püsivast nakkusest. Kui kõrge riskiga HP viirused jäävad avastatavaks 18 kuud pärast esmast diagnoosimist, on emakakaelavähi tõenäosus umbes 300 korda suurem kui nakatamata naistel. Nendel naistel on suhteliselt suur risk emakakaelavähi tekkeks 10–20 aasta jooksul.

Ligikaudu 80 kuni 85% kõigist emakakaela kartsinoomidest on lamerakk-kartsinoomid, ülejäänud valdavalt adenokartsinoomid. Emakakaelas esinevad harva sarkoomid või neuroendokriinsed kasvajad.

Sümptomid

Emakakaelavähi eelkäijad ja kartsinoom in situ tavaliselt ei põhjusta mingeid sümptomeid. Mõnikord võib tekkida kerge määrimine. Kasvaja progresseerumisel või kasvaja lagunemisel näitavad emakakaelavähki järgmised sümptomid:

  • lihavärvi, magusalt lõhnav suguelundite fluor, mõnikord ka viljakas ja makroskoopiliselt verine
  • Düspareunia
  • post-coital verejooks
  • Määrimine
  • Menstruatsioonidevaheline verejooks (metrorraagia) pärast pingutust, näiteks jalgrattasõit, ratsutamine või kõva väljaheide
  • erakordselt tugev menstruaalverejooks, intermenstruaalne verejooks või määrimine (naistel> 35 aastat)
  • Kõhuvalu, sageli kiirgav lumbosakraalsest piirkonnast
  • Urineerimis- ja / või roojamisprobleemid
  • Seletamatu kaalulangus.

Sellised sümptomid nagu verejooks võivad olla tingitud ka emakakaela või emaka kahjututest muutustest. Need kaebused tuleb aga alati selgeks teha.
Püsiv seljavalu, millele orgaanilist põhjust ei leita, võib olla ka emakahaiguse sümptom.

Täiustatud sümptomid

Kui emakakaelavähk kasvab jätkuvalt ravimata, imbub see ümbritsevatesse kudedesse ja elunditesse. Näiteks võib kasvaja kasvada kusepõie, kusejuhi ja / või pärasoole, kahjustades ja hävitades selle koestruktuure. Selle tulemusena on võimalik uriini väljavoolu obstruktsioon (hüdroonefroos), seljavalu või alajäsemete lümfödeem. Kui kasvajarakud levivad lümfogeenselt või harvemini hematogeenselt, tekivad kauged metastaasid.

Emakakaela invasiivse vähi klassifikatsioon

Emakakaelavähi invasiivse haiguse ulatus klassifitseeritakse tavaliselt vastavalt TNM-skeemile ja Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO). Kohaldatakse järgmisi juhiseid:

  • TX: primaarset kasvajat ei saa hinnata
  • Tis (FIGO 0): kartsinoom in situ
  • T1 (FIGO I): emakakaelaga piiratud kasvaja
    T1a (FIGO IA): mikroinvasiivne kahjustus
    T1b (FIGO IB): makroinvasiivne kahjustus
  • T2 (FIGO II): kasvaja on levinud emakast väljapoole, kuid pole veel imbunud vaagna seina ega tupe alumist kolmandikku
    T2a (FIGO IIA): tuumori levik tupe piirkonna ülemises või keskmises kolmandikus, parameetri puudumine
    T2b (FIGO IIB): kasvaja levik parameetrites, vaagna seina puudumine
  • T3 (FIGO III): kasvaja levik vaagna seina ja / või tupe piirkonna kolmandikku, hüdronefroos, neerupuudulikkus
    T3a (FIGO IIIA): kasvaja levib tupe alumises kolmandikus vaagna seina osaluseta
    T3b (FIGO IIIB): kasvaja levik vaagna seina või hüdronefroos või neerupuudulikkus
  • T4 (FIGO IV): kasvaja infiltreerumine põies ja / või pärasooles ja / või levib vaagnapiirkonnast kaugemale
  • M1 (FIGO IVB): kauged metastaasid kopsudes, maksas, luudes ja / või ajus, supraklavikulaarsed, mediastiinumi-, para-aordi-, kubeme- ja / või intraperitoneaalsete lümfisõlmede metastaasid
  • N1: paratservikaalsed, parameetrilised, vaagna-, niude-, presakraalsed ja / või sakraalsed lümfisõlmede metastaasid.

UICC etapid

Emakakaelavähi staadiumid on rahvusvaheliselt klassifitseeritud Rahvusvahelise Vähitõrje Liidu (UICC) alusel. Selles riigis ei sõltu terapeutiline lähenemine aga UICC-st.

  • UICC etapp 0: Tis, N0, M0
  • UICC IA etapp: T1a, N0, M0
  • UICC etapp IB: T1b, N0, M0
  • UICC IIA etapp: T2a, N0, M0
  • UICC IIB etapp: T2b, N0, M0
  • UICC IIIA etapp: T3a, N0, M0
  • UICC IIIB etapp: T1-T3a, N1, M0
  • UICC IVA etapp: T1-T3a, N1, M0 või T3b, kõik N, M0
  • UICC IVB etapp: kõik T, kõik N, M1.

Diagnoos

Emakakaelavähki saab kindlalt diagnoosida alles pärast histoloogilist uuringut. Emakakaelavähi kahtluse korral võetakse järgmised meetmed:

  • Haiguslugu ja kliinik
  • günekoloogiline uuring koos spekulatsiooni kohandamisega (kahtlased leiud on kondüloomid, leukoplakia, haavandid, erosioonid ja nähtav kasvajakoe)
  • Bimanuaalne palpatsioon ja rektaalne vaginaalne uuring (emaka liikuvuse ja käegakatsutavate masside hindamiseks)
  • emakakaela määrimine portio pinnast rakutsütoloogiaga (Pap-test)
  • HPV test HP viiruste tuvastamiseks.

Kui leiud on ebanormaalsed (ebatüüpilised või degeneratiivsed rakud), järgige järgmist:

  • Kolposkoopia (sh äädikhappeproov või Schilleri joodiproov)
  • Kolposkoopiaga juhitav biopsia koos endotservikaalse kuretaažiga
  • Konteerimine elektrokauteerimisega (LEEP), laser või krüokirurgiline.

laboratoorium

Lisaks nendele katseprotseduuridele määratakse laboratoorsed parameetrid. Lisaks tavapärastele analüüsidele, nagu vereanalüüs, elektrolüüdid ja hüübimine, kontrollitakse emakakaelavähi korral järgmisi väärtusi:

  • Neerude väärtused (kreatiniin, karbamiid, kliirens, GFR)
  • Maksa väärtused (AP, Gamma-GT, transaminaasid GGT ja GPT)
  • CRP
  • Kasvaja markerid
    SCC lamerakk-kartsinoomis
    CEA ja CA-125 adenokartsinoomi korral.

Pildistamise protseduurid

Emakakaelavähi diagnoosi kinnitamisel järgnevad uuringud staadiumi määramiseks. Lisaks kasvaja levikule näitavad need lümfisõlmede osalemist ja kaugete metastaaside lahendamist. Uurimismeetodid hõlmavad järgmist:

  • transvaginaalne sonograafia, neeru ja maksa sonograafia
  • Rindkere röntgenuuring
  • Tsüstoskoopia ja rektoskoopia
  • endotservikaalse protsessi korral emakakaela ja emaka fraktsionaalne kurettaaž, võimalik, et hüsteroskoopiaga
  • FIGO IB2 vaagna magnetresonantstomograafia (MRT) põhjal, kompuutertomograafia (CT), kui MRI pole võimalik
  • rindkere ja kõhu FIGO IB2 CT-st
  • Positronemissioontomograafia (PET) koos CT-ga (PET / CT) ägenemise või püsiva kartsinoomi ja plaanilise päästekirurgia jaoks
  • Sigmoidoskoopia
  • Intravenoosne püelograafia
  • Kui vaagna- või para-aordi lümfisõlmed on> 2 cm, võib vaja minna kirurgilist uuringut (retroperitoneaalset).
  • Mammograafia ja rindade ultraheli samaaegse rinnavähi välistamiseks.

Pärast emakakaelavähi diagnoosimist tuleks kõik leiud esitada interdistsiplinaarsel kasvajate konverentsil. Seejärel soovitatakse kasutada mitmeliigilist ravi.

teraapia

Emakakaelavähi korral tuleb ravirežiim alati meeskonnas individuaalselt ja erialade lõikes kindlaks määrata. Lisaks üldistele ravieelsetele kaalutlustele tuleks ravimeetmete kavandamisse lisada järgmised patsiendispetsiifilised aspektid:

  • Rasedus
  • Soov saada lapsi
  • Munasarja säilitamise otsustamiseks menopausi staatus (pre, peri, post)
  • Karnofsky indeks ja elukvaliteedi indeks vastavalt ECOG-le (üldine seisund ja ravivõime)
  • Erinevate ravimeetodite lühi- ja pikaajalised tagajärjed
  • mis tahes riskitegurid.

Emakakaelavähi korral saab kombineerida erinevaid ravimeetodeid. Nende hulka kuuluvad eelkõige:

  • kirurgia
  • esmane kiiritusravi kombinatsioonis tsisplatiini sisaldava keemiaraviga
  • Kiiritusravi või kombineeritud radiokeemoteraapia
  • palliatiivne olukord: ainult keemiaravi.

Emakakaela intraepiteliaalsete kahjustuste (CIN) korral kasutatakse ekstsisiooni- ja ablatsiooniprotseduure.

Emakakaelavähi varases staadiumis on kaks peamist terapeutilist alternatiivi: kirurgia ja raadio (kemo) ravi. Saksamaal kasutatakse kirurgilisi protseduure peamiselt IA kuni IIA algstaadiumis või lokaliseeritud emakakaelavähi korral.

Primaarset raadio (kemo) ravi kasutatakse peamiselt pikendatud etappides (alates III etapist), samuti lümfisõlmede haaratuse ja töövõimetuse korral.

IV etapis peaks teraapia olema alati individuaalne. Erinevused histoloogiliste kasvajaüksuste (adenokartsinoom või lamerakk-kartsinoom) vahel ei mängi raviotsuses rolli.

Emakakaela intraepiteliaalsete kahjustuste (CIN) ravi

CIN-i korral kasutatakse ekstsissiooni või konisatsiooni ja ablatsiooni terapeutiliselt. Konisatsiooni kuldstandard on silmuse ekstsisioon ja laseri ekstsisioon. Samuti on nuga konisatsioon. Valitud ablatsioonimeetod on laser aurustamine.

Konisatsioon

Konisatsiooni näidustusteks on leiude püsimine kaks aastat (CIN 1 ja CIN 2) või CIN 3. Enne tegelikku konisatsiooni tähistatakse portio ja eemaldatav kude, kasutades spekulatsiooniseadet, kasutades Schilleri joodiproovi. Seejärel eemaldatakse muutunud koekoonus, nn koonus, tervikuna (jood negatiivne kude). Ekstsisioon tehakse elektrilise lõksu või laseriga, alternatiivina noaga. Transformatsioonitsoon tuleks täielikult eemaldada. Lame koonus tuleb enne menopausi välja suretada, kuna transformatsioonitsoon asub portoosil ektotservikaalselt. Postmenopausis on vajalik järsk koonus, kuna transformatsioonitsoon asub emakakaelakanalis endokervikaalselt.

Konvoneerimisel tuleb arvestada järgmiste riskidega:

  • Verejooks või sekundaarne verejooks
  • Steriilsus emakakaela kanali cicatricial adhesioonide tõttu
  • Emakakaela puudulikkus raseduse järgimisel
  • Närvivigastuste tagajärjel tekkinud urineerimishäired või uriinipidamatus
  • tupe kuivus.

Laseri aurustamine

Ekterotserviksi CIN 1 (-2) korral on näidatud laser aurustamine. Kogu histoloogiline uuring tuleb eelnevalt läbi viia, kuna hiljem pole histoloogiline kontroll enam võimalik. Esiteks märgitakse portio nagu koonus. Seejärel eemaldatakse muutunud kude kuumuse abil. Lasersaurustamist võib kasutada kahjustuste korral ainult piirkondades, mida saab hinnata, st mitte endotservi ja ektootserviksi vahelisel üleminekul.

Suunistele vastav ravi juhtimine pärast tuumori staadiumi määramist (FIGO)

Teraapia meetodi valik sõltub mitmest tegurist. Praeguse juhendi kohaselt on need ennekõike järgmised:

  • Kasvaja histoloogia
  • Kasvaja levik
  • Lümfisõlmede ja veenide infiltratsioon
  • Kasvaja positiivsed resektsioonimarginaalid pärast esmast konisatsiooni.

Kehtivas juhendis soovitatakse esmast toimingut kõigis etappides, mille korral saab edukalt läbi viia ühe kindla tulemusega (R0 resektsiooni) toimingu. Esmane radiokeemoteraapia on soovitatav kõigist FIGO III etappidest, kui operatiivne astmevahetus on N1 ja R0 resektsioon pole enam võimalik ega kasulik. Kõigi emakakaela kartsinoomide> FIGO 1A1 piiripealsetel juhtudel on näidustatud kirurgiline staadium. Esimene samm on tavaliselt laparoskoopiline vaagna lümfadenektoomia:

  • negatiivsete vaagna lümfisõlmede korral kiirelõigul (olukord N0): etapile vastav kirurgiline teraapia
  • Kui vaagna lümfisõlmede leiud on kiirelõigul positiivsed (N1 olukord): täiendav para-aordi lümfadenektoomia ja operatsiooni lõpetamine.

Kui avastatakse lümfisõlmede metastaasid (pelvin või para-aord), viiakse läbi kemoradioteraapia. Siiani pole uuringud veel näidanud positiivset mõju täiendava operatsiooni ellujäämisajale.

Ravi juhtimine IA1, IA2 ja IB1 staadiumis (võimalik, et IIA ja IIB) koos N0-ga

Kirurgiline meetod ja operatiivne radikaalsus sõltuvad FIGO staadiumist, menopausi staatusest ja patsiendi pereplaneerimisest.

Madala tuumori staadiumi korral võib kaaluda konisatsiooni emakakaela kuretaažiga kuni maksimaalselt FIGO IA1 või trachelektoomia püsiva ncerclage'iga kuni maksimaalselt FIGO IB1. Siinkohal saab fertiilsust tavaliselt hoida kuni maksimaalse FIGO IB1 ja kasvaja suurusega ≤ 2 cm ilma riskifaktoriteta. Mõlemad protseduurid tuleb kombineerida vaagna- ja parameetrilise lümfadenektoomiaga.

Kõrgema tuumori staadiumi korral on traditsiooniliselt näidatud radikaalne hüsteretoomia, mis põhineb Piveri klassifikatsioonil. Isegi kui patsiendi pereplaneerimine pole lõpule viidud, ei soovitata FIGO IB1 etapist alates viljakust säilitavat, piiratud strateegiat. See kehtib ka juhul, kui riskitegureid on mitu. Postmenopausis patsientidel tuleb hüsterektoomia osana eemaldada adnexa vastavalt juhistele.

Mõnikord tuleb kirurgia ja keemiaradiatsiooni vahel teha üksikud piiripealsed otsused. Lõplik operatiivne R0-resektsioon võib olla kasulik, eriti FIGO etappides IB, IIA ja IIB piiratud tupe infiltratsiooni või parameetrite infiltratsiooni ja vaagna lümfisõlmede metastaaside puudumise korral.

Kasvaja kaugelearenenud staadiumis räägivad olukorrad R0 resektsiooniga lõpliku kirurgilise ravi võimaluse vastu. Seepärast on FIGO IIB staadiumist eelistatud primaarne kemoradioteraapia. Alates FIGO III-st või kasvaja sissetungi korral vaagna seina või tupe alumise kolmandiku infiltreerumise või kasvajaga seotud hüdronefroosi korral on vastavalt juhistele kindlasti näidustatud primaarne kemoradioteraapia.

kirurgia

Emakakaelavähi ravis eristatakse mitut kirurgilist protseduuri, lihtsat ja radikaalset trahhektoomia ja onkoloogilist hüsterektoomiat.
Lihtsa trahhektoomiaga eemaldatakse (peaaegu täielikult) ainult emakakael. Radikaalne meetod hõlmab umbes 2/3 emakakaela, samuti emakakaela lähedal asuvate parameetrite ja tupe manseti eemaldamist pärast vaagna ja para-aordi lümfisõlmede metastaaside laparoskoopilist väljajätmist. Radikaalset trahhektoomiat saab teha kuni FIGO etapini IB1, säilitades samal ajal viljakuse (kui laps soovib lapsi saada ja pereplaneerimine pole veel lõpule jõudnud).

Onkoloogilises hüsterektoomias eristatakse jämedalt radikaalset hüsteretoomiat (II-III piver) ja pikendatud radikaalset hüsterektoomiat (Piver IV).

Piveri klassifikatsioon

Kirurgiline meetod põhineb Piveri klassifikatsioonil ja sisaldab järgmisi meetmeid:

  • I piver: täielik hüsterektoomia (OP vastavalt Te Linde'ile), näidatud kusejuha kulg (mobilisatsiooni pole)
  • Piver II: piiratud radikaalne hüsteretoomia (Wertheimi järgi OP) koos parameetria ja paratservikaalse koe mediaalse resektsiooniga kusejuhani ja tupe ülemise kolmandiku resektsioon
  • Piver III: radikaalne hüsteretoomia (operatsioon vastavalt Meigsi andmetele) koos kusejuha täieliku mobiliseerimisega parameetritest, täielike parameetrite resektsioon kuni vaagna seina ja tupe ülemise poole resektsioon
  • IV piver: nagu III haud pluss. A. vesicalis sup. ja tupe ülemise ¾ resektsioon
  • Piver V: nagu Piver IV pluss distaalsete kusejuha osade või kusepõie kahjustatud osade osaline resektsioon.

Samaaegne kemoradioteraapia

Kehtiva suuna kohaselt on primaarne radiokeemoteraapia näidatud jooniselt FIGO. Esmane kemoradioteraapia on soovitatav ka järgmistes olukordades:

  • FIGO IIB: soovitatavalt soovitatav, välja arvatud see, et operatiivne etapiviis on kasutatav
  • Igasugune vaagna lümfisõlmede kasvaja (N +)
  • Igasugune para-aordi lümfisõlmede või muude kaugete metastaaside osalemine
  • FIGO IIA lõpliku ravivõimalusena - isegi kui vaagna lümfisõlmed on tuumorivabad.

Pärast esmast operatsiooni ja 1 kuni 2 operatsioonijärgset riskifaktorit tuleks adjuvantset kiiritusravi kaaluda igal üksikjuhul eraldi. Nende hulka kuuluvad L1, V1, sügav strooma invasioon ja kasvaja suurus üle 4 cm. Pärast R1 resektsiooni või juhul, kui operatsioonijärgseid riskifaktoreid on 3 või enam, soovitatakse juhendis tsisplatiiniga adjuvantset raadio (kemo) ravi, sealhulgas vaagna lümfidrenaaži. Siiani on neoadjuvantset raadioteraapiat (keemiaravi) läbi viidud ainult uuringutes ja see ei ole üldiselt kasutatav ravivõimalus.

Suuniste kohaselt soovitatakse tsisplatiini emakakaelavähi samaaegse kemoradiatsiooni ja primaarse tuumori (sealhulgas vaagna lümfisõlmede) primaarse kiiritamise ja järgneva MRI-ga kavandatud brahhüteraapia radiosensibilisaatorina. Aneemiat tuleks selle režiimiga vältida. Kui hemoglobiini väärtus on alla 12 g / l, väheneb kemoradioteraapia efektiivsus. Sel põhjusel tuleks HB kontsentratsiooni regulaarselt kontrollida ja vajadusel korrigeerida erütrotsüütide kontsentraatide ülekandmisega.

Kiiritusravi tagajärjed

Pärast kiiritusravi (kemo) on võimalik põie või soole krooniline põletik. Need taanduvad tavaliselt mõne nädala jooksul. Kroonilise kiirguse poolt põhjustatud põletik koos verejooksudega toimub harvemini. Tupekude on tundlikum ja vastuvõtlikum nakkustele. Suurte piirkondade kiiritamine võib põhjustada lümfidrenaaži häireid ja selle tagajärjel jalgade lümfiturset.

Munasarjade kiiritamine võib põhjustada püsiva funktsionaalse puudulikkuse ja seega menopausi enneaegse alguse.

keemiaravi

Ainult keemiaravi kasutatakse mõnikord kaugete metastaaside korral või palliatiivses olukorras. Kuna emakakaela kartsinoomid on kiirguse suhtes väga tundlikud, kasutatakse seda tavaliselt neoadjuvantselt.

Uuringud näitavad, et parimad tulemused saavutatakse plaatinat sisaldava kombineeritud raviga. Näiteks kombineeritakse plaatina derivaat tsisplatiin ja topoisomeraasi inhibiitor topotekaan või tsisplatiin ja taksaan paklitakseel. Kolmekordse ravi suurenenud kõrvaltoimete korral aitavad sageli teised sihtotstarbelised ravimeetodid, näiteks selliste antikehadega nagu VEGF-i inhibiitor bevatsizumab.

Keemiaravi tagajärjed

Võib esineda ajutisi kõrvaltoimeid, nagu muutused verepildis, alopeetsia, iiveldus ja oksendamine, mukosiidid, immunosupressioon ja / või sensoorsed häired kätes ja jalgades.

Antikehade ravi

Metastaatilise, püsiva või korduva emakakaelavähi korral võib bevatsisumabi lisamine regulaarsele palliatiivsele kemoteraapiale anda väikese elulemuse, 3,7 kuud (13,3 vs 17 kuud) ja parema progressioonivaba intervalli (8,2 vs 5,9 kuud). .

Antikeharavi tagajärjed

Antikeharavi kõrvaltoimed võivad hõlmata hüpertensiooni, neutropeeniat ja trombemboolilisi sündmusi.

Toetavad ravimeetodid

Toetavad ravimeetmed pakuvad kasvaja raviga seotud kõrvaltoimete juhtpõhist sümptomaatilist-ennetavat ravi. Näiteks vajab keemiaravi väga sageli antiemeetilist ravi. See kehtib eriti tsisplatiinravi korral, kuna plaatina derivaat on väga emetogeenne.

Palliatiivse staadiumi patsiendid saavad kasu ka individuaalselt rakendatud toetava ravi strateegiatest. Neid tuleks kasutada võimalikult varakult. Lisaks haiglatööle hõlmab see ennekõike psühho-onkoloogilist hooldust ja palliatiivravi ning sotsiaalteenuste kaasamist.

prognoos

Emakakaelavähi prognoos on erinev. CIN I ja II lahenevad sageli spontaanselt. Pärast CIN III ja kartsinoomi in situ juhtpõhist ravi paranevad need tavaliselt tagajärgedeta. Kuid mõnikord esineb kordusi.

Emakakaela invasiivse vähi prognoos sõltub diagnoosimise staadiumist, diferentseerumise astmest, lümfisõlmede seisundist, kasvaja tüübist ja ravistrateegiast. Adenokartsinoomide prognoos on veidi madalam kui lamerakk-kartsinoomidel ja halvim on neuroendokriinsed emakakaela kartsinoomid. Lümfisõlmede metastaasid ja kauged metastaasid halvendavad oluliselt taastumisvõimalusi. Suhteline viie aasta elulemus oli Saksamaal 2014. aastal 69%, suhteline kümneaastane elulemus 65%. Ellujäämine väheneb kasvaja staadiumi suurenemisega. UICC 0. etapis jääb ellu umbes 100% naistest, IV etapis aga vaid 21%.

profülaktika

varajane avastamine

Emakakaelavähi kõige olulisemaks profülaktiliseks abinõuks peetakse varajase diagnoosi uuringuid. Alates kohustusliku vähi sõeluuringute programmi kehtestamisest 1971. aastal on emakakaelavähi esinemissagedus ja suremus Saksamaal märkimisväärselt vähenenud. Sarnast mõju on täheldatud ka teistes skriiningprogrammidega tööstusriikides. Kohustuslik varajase avastamise programm pakub naistele alates 20. eluaastast võimalust lasta emakakaelalt rakkude määrimine igal aastal (PAP-määrimine). Alates 35. eluaastast kombineeritakse PAP-määrimine HPV-testiga iga kolme aasta tagant.

HPV vaktsineerimine

Samuti on võimalik HPV vaktsineerimine. Vaktsiin on efektiivne inimese papilloomiviiruse 16 ja 18 kõrge riskiga genotüüpide vastu. Soovitused emakakaelavähi esmaseks profülaktikaks vaktsineerimise teel on Saksamaal välja antud S3 juhendis „HPV-ga seotud neoplasmide vaktsineerimise ennetamine“ ja alalise organisatsiooni soovitustega. Robert Kochi Instituudi (STIKO) vaktsineerimiskomisjon hääldas. Kuni 2018. aastani soovitati HPV vaktsineerimist ainult 9-14-aastastele tüdrukutele. Vastamata vaktsineerimisi saab teha kuni 17. eluaastani. HPV vastu vaktsineerimisest võib kasu olla ka naistele ja meestele, kes on vanemad kui 17 aastat ja kes pole HPV vastu vaktsineeritud. Mitte-HPV-i mittekasutanud inimestel tuleb siiski eeldada vaktsineerimise efektiivsuse vähenemist.

HPV vaktsineerimine ka poistele

Uute ristlõikeuuringute ja metaanalüüside järgi ei saa inimese papilloomiviiruste vastane vaktsineerimine kasu mitte ainult tüdrukutele. Seetõttu soovitab alaline vaktsineerimiskomisjon praegu HPV vaktsineerimist ka 9–14-aastastele poistele. Kaitse kehtib eriti HPV-st pärinevate päraku-, peenise- ja orofarüngeaalsete kartsinoomide, samuti HPV-ga seotud kondüloomide kohta.

Arvutuste kohaselt võib modelleeritud poiste vaktsineerimise mudel järgmise 100 aasta jooksul ära hoida veel 22 122 emakakaelavähki ja 25 226 muud HPV-ga seotud vähki meestel ja naistel.

Immuniseerimine tuleks eelistatult läbi viia enne esimest seksuaalkontakti HPV-naistel. Nagu tüdrukute puhul, soovitab STIKO kahte vaktsineerimist vanuses 9–14 aastat vähemalt 5-kuulise vahega. Esimene HPV vaktsineerimine pärast 15. sünnipäeva nõuab kolme vaktsineerimist. Seejärel tuleks vaktsineerimine läbi viia kuni 17-aastaselt.

Üldmeetmed

Hea suguelundite hügieen ning meetmed suguelundite nakkuste ja sugulisel teel levivate haiguste, nagu herpes simplex 2, gonokokid ja klamüüdia vältimiseks vähendavad emakakaelavähi riski. Samuti aitab see vähendada või vältida emakakaelavähi riskitegureid. See sisaldab:

  • esimene seksuaalvahekord pärast 14. eluaastat
  • Hoidumine ebaselgest käitumisest
  • Vältige suukaudsete rasestumisvastaste vahendite pikaajalist kasutamist (> 5 aastat)
  • Eesmärk on normaalne kaal
  • Ei nikotiini
  • üldiselt tervislik eluviis koos regulaarse treeningu ja hooajalise segatoiduga.

Toitumisfaktorid võivad mängida ka teatud kaitsvat rolli. Praegu on tähelepanu keskmes tsitrusviljad, köögivilja-, küüslaugu- ja sibularikkad toidud ning C-, E- ja A1-vitamiinid. Siiani pole selle kohta veel lõplikke uuringuid tehtud.