Uuendati soovitusi triaažimise kohta COVID-19 korral

taust

Kui COVID-19 patsientide arv suureneb, võib meditsiinitöötajatel olla vaja teha otsus edasise ravi juhtimise kohta. Selle hõlbustamiseks on Saksamaa Interdistsiplinaarse Intensiivravi ja Erakorralise Meditsiini Assotsiatsiooni (DIVI) eksperdid koostöös teiste spetsialiseerunud seltsidega uuendanud kliiniliste-eetiliste otsuste tegemise soovitusi S1 suunisena. "Muu hulgas tegime selgemaks, et haigused ja puuded ei ole triaažiprotsesside õigustatud kriteerium. Lisaks rõhutati tugevamalt patsiendi tahte uurimist enne intensiivraviosakonda vastuvõtmist, ”selgitab prof dr. Uwe Janssens, DIVI president ja Eschweileri Püha Antoniuse haigla sisehaiguste ja siseintensiivravi meditsiini kliiniku peaarst. Ta selgitab ka: „Meie arstid vajavad ekstreemsetes olukordades patsientide ravimisel professionaalset ja õiguslikku kindlust. Uuendatud soovitused aitavad siin. "

Triaaž - otsus ei sõltu vanusest

Eksperdirühma mitteametlik konsensus seisneb võrdses kohtlemises. Intensiivravi või palliatiivse ravi otsus selles riigis ei sõltu kalendriajast ega sotsiaalsetest aspektidest ega selle aluseks olevast haigusest või puudest. „Kliinilise edu võimalus on seotud tõenäosusega, et patsient elab intensiivravi abil praeguse haiguse üle. Pikaajalisel ellujäämise tõenäosusel ja elukvaliteedil pole tähtsust, ”selgitab prof dr. Georg Marckmann, Müncheni Ludwig Maximiliansi ülikooli eetika, ajaloo ja meditsiiniteooria instituudi direktor ja meditsiinieetika akadeemia president. Janssens lisab: „Rõhutame väga selgelt, et võrdsuse huvides tuleks triaažimise korral alati teha valik kõigi intensiivravi vajavate patsientide hulgast. Ja seda olenemata sellest, kas patsienti hooldatakse kiirabis, üldpalatis või intensiivravi osakonnas. Pole tähtis, kas tegemist on COVID-19-ga nakatunud inimesega, insuldihaigega või õnnetuse ohvriga. "

Patsiendi tahe on ülioluline

Enne igat intensiivset statsionaarset vastuvõttu ja ravi alustamist tuleb lisaks näidustustele kontrollida ka patsiendi tahet. Patsiente, kes keelduvad intensiivravist, ei tohiks ka intensiivravis ravida. Teavet selle kohta annab nii praegune elutahtmine kui ka varem suuliselt väljendatud soovid, samuti eeldatav tahe.

Prioriteetide määramine edukuse kliiniliste väljavaadete põhjal

Patsientide prioriteetide seadmine põhineb edukuse kliinilisel väljavaadel. Kui teisiti pole võimalik vältida, ei ravita intensiivravis neid patsiente, kellel on ellujäämise tõenäosus väga madal. Kliinilise edu väljavaate hindamist tuleb iga patsiendi puhul hoolikalt ja individuaalselt kontrollida. Prioriteetide määramine hõlmab kõiki intensiivravi vajavaid patsiente, hoolimata sellest, kus neid praegu hooldatakse (üldosakond, kiirabi / vahearst või intensiivravi osakond).

Tulenevalt võrdõiguslikkuse põhimõttest:

  • Prioriteetide seadmine ei ole õigustatud mitte ainult COVID-19-ga inimeste hulgas.
  • Prioriteeti ei ole lubatud seada kalendrivanuse, sotsiaalsete tunnuste, teatud põhihaiguste või puude alusel.

Koobas: põhiseaduslikel põhjustel ei tohi inimelu inimeluga võrrelda.

Otsuste toetamine

Intensiivravi või palliatiivse ravi puudulike intensiivravi võimaluste korral tuleks otsused teha mitme silma põhimõttel, võimaluse korral osaledes:

  • kaks intensiivravikogemusega arsti, sealhulgas esmased ja teise astme arstid asjaomastelt erialadelt
  • hooldusmeeskonna kogenud esindaja
  • võimalik, et ka teised spetsialistide esindajad, näiteks kliinilise eetika valdkonnast

Valikud on järgmised:

  • soovitavalt konsensuse alusel
  • regulaarselt ümber hinnata
  • vajadusel reguleerige
  • Suhelge patsientide, sugulaste ja vajaduse korral seaduslike esindajatega läbipaistvalt
  • korralikult dokumenteeritud

Prioriteetide määramise kriteeriumid

Prioriteetide määramine peab toimuma parima võimaliku teabe alusel. Need sisaldavad:

  1. Teave patsiendi praeguse kliinilise seisundi kohta
  2. Teave patsiendi tahte kohta (praegune / ettetellitud / eelnevalt suuliselt väljendatud / eeldatav)
  3. Kaasuvate haiguste anamneesiline / kliiniline registreerimine
  4. Üldise seisundi anamneesiline ja kliiniline registreerimine (sealhulgas nõrkus, nt kliinilise nõrkuse skaalaga)
  5. 1. ja 3. laboriparameetrid (kui on olemas)
  6. Prognoosiliselt asjakohased hinded (nt SOFA skoor)

Lisaks tuleb otsuses lisada praegused kogemused ja teadmised, eriti seoses ravivõimaluste ja COVID-19 edukusega.

Intensiivne ravi - eduvõimaluste hindamine

Pärast intensiivse meditsiinilise ravi vajaduse hindamist tuleb hinnata individuaalset edu väljavaadet. Seejuures tuleb arvestada selliste mõjuteguritega nagu kaasnevad haigused ja üldine tervislik seisund.

Indikaatorid, et intensiivravil on halvad eduvõimalused, on:

• Praegune haigus

  • Juhtiva haiguse raskusaste (nt väljendunud ARDS, raske hulgitrauma, raske ajukahjustus)
  • Kaasnev äge elundipuudulikkus (nt määratakse SOFA skoori abil)
  • COVID-19 patsientide prognoosimarkerid (niipea kui need on saadaval ja nõuetekohaselt valideeritud)

• raskete kaasuvate haiguste esinemine, kui need raskusastmes või kombinatsioonis vähendavad intensiivravis oluliselt ellujäämise tõenäosust

  • Elundi raske düsfunktsioon koos prognoosiliselt piiratud eeldatava elueaga, nagu kaugelearenenud südamepuudulikkus, rasked kopsuhaigused (nt kaugelearenenud KOK või ventilatsiooni vajav krooniline hingamispuudulikkus) ja kaugelearenenud neeruhaigus või lõplik maksapuudulikkus
  • kaugelearenenud neuroloogiline haigus
  • kaugelearenenud kartsinoomihaigus
  • raske ja pöördumatu immuunpuudulikkus
  • Multimorbiidsus

• Üldine (premorbidne) tervislik seisund

  • Frailty (nt kasutades kliinilist Frailty Scale'i)

Tulemused

Kui eduväljavaadet pole (meditsiinilisi näidustusi pole), ei tehta intensiivravi. Patsient saab piisavat ravi, sealhulgas palliatiivseid meetmeid.

Edu tõenäosuse korral põhinevad meetmed patsiendi nõusolekul või tahtel.

• Kui intensiivravi ei soovitata, pakutakse individuaalset hooldust, sealhulgas palliatiivseid meetmeid.

• Kui puudub elutahe / nõusolek või patsiendi tahet pole võimalik kindlaks teha, põhineb prioriteetide seadmine (ainult juhul, kui ressursse pole piisavalt!) Võimaliku intensiivravi edukuse tõenäosuse hinnangul:

  • seoses realistlikult saavutatava patsiendikeskse teraapiaeesmärgiga
  • võrreldes teiste patsientide intensiivravi edukuse võimalustega
  • võttes arvesse olemasolevaid võimsusi

Palliatiivne ravi

Kõigile patsientidele, kes ei saa või ei soovi enam intensiivravi saada, tuleb tagada sobiv (edasine) ravi. DGP soovitused kehtivad COVID-19 patsientide palliatiivse ravi korral.

Järeldus

Kui intensiivravi (piirkondlike ja riiklike) kohtade jaoks on ressursse vähe, on paratamatu, et tuleb otsustada, millised patsiendid saavad intensiivravi ja millised mitte. See esitab ravimeeskonnale tohutu emotsionaalse ja moraalse väljakutse. Läbipaistvad, meditsiiniliselt ja eetiliselt põhjendatud prioriseerimise kriteeriumid võivad kaasatud meeskondi leevendada. Prioriteetide seadmine toimub selgesõnaliselt eesmärgiga võimaldada võimalikult paljudel patsientidel osaleda meditsiinilises hoolduses kriisiolukordades - mitte inimeste või inimelude hindamise või tagasilükkamise eesmärgil.