Ravivalu

Farmakoteraapia on endiselt analgeetilise ravi peamine komponent. Ravimid aitavad leevendada valu intensiivsust ja mõjutavad positiivselt valu tajumist. Valu saab vähendada, alla suruda või kõrvaldada erineval viisil, sõltuvalt valitud aineklassist. Sõltuvalt toimemehhanismist ründavad valuvaigistid põletiku vahendajaid, valuretseptoreid või radasid. Tuleb leida individuaalselt sobiv annus ja parim manustamisvorm. See pole alati lihtne - eriti kroonilise valu korral. Mida kauem valu püsib, seda raskem on ravimite abil valu leevendada. Narkootikumide valuravi põhineb Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) ülemaailmselt tunnustatud kolmeastmelisel plaanil ja riigipõhistel suunistel.

Aineklassid

Ravimite valuravis on saadaval erinevad ainete klassid. Kasutatakse mitteopioidide ja opioidanalgeetikumide rühmade toimeaineid. Valik tuleb individuaalselt kohandada vastavalt patsiendile ja praegusele valusituatsioonile.

Mitteopioidsed analgeetikumid

Mitteopioidsete analgeetikumide rühma kuuluvad happelised põletikuvastased ravimid ja palavikuvastased ained, samuti mittehappelised ained. Need esindavad ravimivalu esimest etappi ja neil on valdavalt perifeerne toime. Paljud toimeained ühendavad valuvaigistavaid, põletikuvastaseid, reumavastaseid ja palavikuvastaseid omadusi. Paljud neist ravimitest on apteekides saadaval ilma retseptita, sõltuvalt nende tugevusest.

Happelised põletikuvastased ja palavikualandajad

Happelised põletikuvastased ja palavikuvastased ravimid kuuluvad mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite rühma. Kõik toimeained on happed, millel on kõrge valkude seonduvus. Seetõttu akumuleeruvad nad eriti hästi ka madala pH-väärtusega kudedes - ja seeläbi tõhusalt vastu põletikule. Enamiku selle järjekorra esindajate jaoks põhineb terapeutiline toime tsüklooksügenaaside COX1 ja COX2 pärssimisel koos järgneva prostaglandiinide sünteesi pärssimisega. Lisaks perifeersetele rünnakupunktidele on kesknärvilised mõjud, eriti seljaaju tagumises sarves ja seljaaju neuronite ajutise retseptori-potentsiaalse-anküriin-retseptori-1 (TRPA1) kanali kaudu. Mao limaskesta ja neerude hapetel on ebasoodne toime. Selle tulemuseks on ka happeliste valuvaigistite ja palavikualandajate kõrvaltoimed (maohaavand, maoverejooks, vee ja elektrolüütide kinnipidamine). Selle rühma tüüpilised esindajad on:

  • Salitsüülhappe derivaadid nagu atsetüülsalitsüülhape
  • Fenüüläädikhappe derivaadid nagu diklofenak ja indometatsiin
  • 2-fenüülpropioonhappe derivaadid nagu ibuprofeen, ketoprofeen ja naprokseen
  • Oksükaamid nagu lornoksikaam, meloksikaam ja piroksikaam

Mittehappelised palavikuvastased valuvaigistid

Mittemahappeliste palavikuvastaste valuvaigistite toimemehhanism on suure tõenäosusega sarnane happeliste palavikuvastaste põletikuvastaste valuvaigistite omaga. Erinevalt neist jaotuvad nad organismis aga peaaegu ühtlaselt. Seetõttu sobivad need eriti valu raviks, mis pole põhjustatud põletikust, näiteks operatsioonijärgsed kaebused. Selle rühma tüüpilised esindajad on:

  • 4-aminofenooli derivaadid nagu paratsetamool
  • Pürasoloonid nagu metamisool, fenasoon ja propüfenasoon

Selektiivsed COX2 inhibiitorid

Selektiivsed COX2 inhibiitorid ehk lühidalt koksiibid inhibeerivad selektiivselt tsüklooksügenaas 2 (COX2). Tulemuseks on prostaglandiinide sünteesi vähenemine ja põletiku vähenemine. Selektiivsete COX2 inhibiitorite eeliseks on väga madal COX1 inhibeerimise tase. Nii säilib suures osas neerude verevool ja neerufunktsioon ning prostaglandiinidega seotud mao limaskesta kaitse. Kahjuks hägustavad esialgset eufooriat teised ravimite kahjulikud mõjud. Kardiovaskulaarsete sündmuste, nagu hüpertensioon ja müokardiinfarkt pikaajalisel kasutamisel, suurenenud arvu tõttu tuli hoiatusi ja vastunäidustusi laiendada. Tuntud koksiibid on:

  • Tselekoksiib
  • Etorikoksiib
  • Parekoksiib

Mitteopioetilised-põletikuvastased toimed mitteopioidsed analgeetikumid

Palavikuvastase-põletikuvastase toimeta mitteopioidsete analgeetikumide valuvaigistavat toimet vahendatakse kesknärviliste rünnakupunktide kaudu. Sõltuvalt toimeainest mõjutavad nii NMDA, GABAA, vanilloid- ja kannabinoidiretseptorid kui ka N-tüüpi kaltsiumikanalid. Mitteopioetiliste ja põletikuvastaste toimeta mitteopioidsete analgeetikumide rühma kuuluvad:

  • Ketamiin
  • Kapsaitsiin
  • ω-konotoksiin (zikonotiid)
  • Kannabinoidid

Opioidsed valuvaigistid

Opioidanalgeetikumid on heterogeensete looduslike ja sünteetiliste ainete rühm, mis kõik toimivad opioidretseptoritele. Opioididel on tugev analgeetiline toime, kuid nende näidustuste kohaselt annustamisel on neerude, maksa ja kardiovaskulaarsüsteemide kõrvaltoimete potentsiaal suhteliselt väike. Peamised kõrvaltoimed on sõltuvuse, hingamisdepressiooni ja kõhukinnisuse teke. Opioide sisaldavate valuvaigistite võimalikud näidustused on näiteks:

  • Kasvajaga seotud valu
  • Krooniline seljavalu, näiteks krooniliste põletikuliste seljahaiguste ja mittetöötavate seljaaju stenooside korral (koos asjakohase somaatilise komponendiga valu tekkimisel ja säilitamisel ning ebapiisaval reageerimisel mittemeditsiinilisele ravile)
  • Osteoartriidi valu (kui liigesevahetus ei ole võimalik või seda ei soovitata, kui ravim ei allu ravile ja teiste valuvaigistite ebaefektiivsus või vastunäidustused)
  • Neuropaatiline valu nagu fantoomvalu, diabeetiline polüneuropaatia ja zosterijärgne neuralgia

Opioidanalgeetikumide toimespekter on grupispetsiifiline, mitmekesine ja keeruline. Eristatakse puhtaid agoniste, segagonist-antagoniste, osalisi agoniste ja puhtaid antagoniste. Lisaks jagunevad nõrga ja tugeva efektiivsusega opioidanalgeetikumid. Nõrgalt efektiivsete opioidide hulka kuuluvad tramadool, tilidiin ja kodeiin. Tugevalt efektiivsed opioidid on näiteks buprenorfiin, fentanüül, morfiin, oksükodoon, pentasotsiin, petidiin, sufentaniil ja tapentadool.

Puhtad agonistid

Puhtad agonistlikud opioidid omavad aktiveerivat toimet ainult opioidiretseptoritele. Neil on kõrge afiinsus ja suur sisemine aktiivsus μ-retseptorite suhtes ning madalam afiinsus K-retseptorite suhtes. Nende toimet saavad opioidantagonistid täielikult neutraliseerida. Seetõttu pole mõtet kombineerida puhtaid agoniste segatud agonisti-antagonistidega. Puhtate agonistide hulka kuuluvad:

  • Alfentanil
  • Kodeiin
  • Dietüültiamobuteen
  • Fentanüül
  • Ketobemidoon
  • Levometadoon
  • Morfiin
  • Petidiin
  • Piritramiid
  • Remifentaniil
  • Sufentaniil

Segatud agonist-antagonistid

Segatud opioid-tüüpi agonist-antagonistid toimivad liganditena, millel on kõrge afiinsus μ-retseptoreid ekspresseerivate rakkude suhtes, kuid millel on väga nõrk sisemine aktiivsus. Viimane tekitab ka antagonistliku komponendi. Seevastu nende afiinsus ja sisemine aktiivsus K retseptorite juures on väga väljendunud. Neil on ka agonistlik toime δ retseptoritele. Segatud agonist-antagonistide rühma kõige olulisem teraapia seisukohalt oluline esindaja on nalbufiin.

Osalised agonistid

Osaliste agonistide ainus esindaja on buprenorfiin. Ligandina seondub toimeaine suure afiinsusega u-opioidretseptoritega ja toimib seal osalise agonistina. K opioidiretseptoril on buprenorfiinil osaliselt agonistlik ja tugevalt antagonistlik toime. Kõigist opioididest on pikima toimeajaga toimeaine buprenorfiin.

Puhtad antagonistid

Puhtad antagonistid omavad konkureerivat inhibeerivat toimet igat tüüpi opioidretseptoritele. Tavaliselt kasutatakse neid opioidide mõju neutraliseerimiseks. Tüüpilised kasutusvaldkonnad on mürgistus, võõrutusravi ja anesteesia lõpetamine. Puhaste antagonistide hulka kuuluvad naloksoon ja naltreksoon.

Kahekordse toimemehhanismiga opioidid

Kaherežiimiliste opioidide hulka kuuluvad tramadool ja tapentadool. Mõlemad ravimid vahendavad nende analgeetilist toimet nii opiootide kui ka noradrenaliini tagasihaarde inhibiitoritena. Valuimpulsside pre- ja postsünaptilist ülekannet KNS summutab agonistlik toime µ-opioidiretseptorile. Lisaks suurendab norepinefriini tagasihaarde pärssimine norepinefriini kontsentratsiooni sünaptilises tühimikus. Selle tulemusena aktiveeritakse kesknärvisüsteemi valu leevendavad efferentsed närvirajad ja lülisamba tagumises sarves on blokeeritud valuimpulsside ülekandmine perifeeriast. Vaatamata nende sarnasele profiilile näitavad tramadool ja tapentadool erinevusi. Tapentadoolil on tugevam valuvaigistav toime, nõrgem serotonergiline toime ja väiksem koostoime potentsiaal.

WHO taseme skeem

Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) kolmeastmeline skeem on ülemaailmselt tunnustatud juhis ravimite valuravis. Selles soovitatakse uimastiravi kontseptsiooni, mis põhineb kolmel tasemel koos erinevate analgeetikumide järkjärgulise ja sihipärase eskaleerimisega. Tasemeid saab järjest suurendada, kuid neid saab kasutada ka üksteisega koos. Lisaks loetletud ravimitele on võimalik kombinatsioon adjuvantidega, eriti antidepressantide, neuroleptikumide ja / või krambivastaste ainete rühmadest. Lisaks tuleks igale etapile lisada individuaalseid vajadustele suunatud ravimeetodeid, nagu füsioteraapia, lõdvestustehnikad või nõelravi.

Praegustes väljaannetes on ravimite loetelu laiendatud, lisades neljanda taseme. See hõlmab invasiivseid ravimeetodeid, mida tuleks kasutada varasemate ravimeetmete ebaõnnestumise korral.

1. tase: mitteopioidsed analgeetikumid

1. taseme ravimid sisaldavad toimeaineid mitte-opioidanalgeetikumide või mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite rühmast. Nende hulka kuuluvad eelkõige:

  • Salitsülaadid nagu atsetüülsalitsüülhape
  • Fenüüläädikhappe derivaadid nagu diklofenak ja indometatsiin
  • 2-fenüülpropioonhappe derivaadid nagu ibuprofeen, ketoprofeen ja naprokseen
  • 4-aminofenooli derivaadid nagu paratsetamool
  • Pürasoloonid nagu metamisool ja fenasoon
  • selektiivsed COX2 inhibiitorid nagu tselekoksiib ja parekoksiib

2. aste: madala tugevusega opioidanalgeetikumid

Kui mitteopioidsete valuvaigistite analgeetiline toime on ebapiisav, saab neid täiendada või asendada 2. taseme ainetega. 2. tase hõlmab madala toimeajaga opioidanalgeetikume, võimalusel kombinatsioonis mitteopioidsete analgeetikumide ja / või adjuvantidega. Madala tugevusega opioidanalgeetikumid hõlmavad järgmist:

  • Tramadool
  • Tilidiin (pluss naloksoon)
  • Dihüdrokodeiin

3. tase: ülitugevad opioidanalgeetikumid

Kui isegi 1. ja 2. taseme toimeainetega ei ole võimalik rahuldavat analgeesiat saavutada, järgnevad 3. tasemel loetletud ravimid. Nende hulka kuuluvad väga tugevad opioidanalgeetikumid, võimalusel kombinatsioonis mitteopioidsete analgeetikumide ja / või adjuvantidega. Antagonistlike toimemehhanismide tõttu ei soovitata madala ja kõrge tugevusega opioidanalgeetikumide kombinatsiooni. Lisaks võib küllastumisena tekkida nn laeefekt. Siis, hoolimata annuse suurendamisest, pole oodata potentsi tõusu. Ravi jaoks olulised, väga tugevad opioidanalgeetikumid on:

  • Buprenorfiin
  • Fentanüül
  • Hüdromorfoon
  • Levometadoon
  • Morfiin
  • Oksükodoon
  • Tapentadool

Kõigile 3. taseme toimeainetele kehtib narkomäärus. Mõned väga tugevad opioidanalgeetikumid on saadaval erineval kujul. Lisaks suukaudsetele aeglustunud ravimvormidele on põhiraviks saadaval ka transdermaalsed süsteemid nn valuplaastrite kujul. On olemas keelealused või põsepunased emailtabletid ja pastillid, samuti toimeainetega ninaspreid, mida saab kiiresti rakendada valu piikide või läbimurdevalu peatamiseks.

4. tase: edasised invasiivsed meetmed

Ravianalgeesiat saab individuaalselt täiendada täiendavate invasiivsete meetmetega. Nende hulka kuuluvad näiteks seljaajule lähedased ravikontseptsioonid periduraalsete, intratekaalsete ja intraventrikulaarsete rakenduste kujul, samuti arvutiga juhitavad transporditavad või implanteeritud pumbasüsteemid koos kateetrite või sissepritsekambritega. Harvemini kasutatakse perifeerset lokaalanesteesiat, ganglioniblokeeringuid või programmeeritavaid madala ja kõrge sagedusega seljaaju stimulatsioone.