Neuropaatiline valu

määratlus

Neuropaatiline valu on reaktsioon haigusele, düsfunktsioonile või somatosensoorse süsteemi kahjustusele. Tüüpilised põhjused on mehaaniline trauma, ainevahetushaigused, infektsioonid, kasvajad või neurotoksiinide mõju. Sõltuvalt etioloogiast eristatakse perifeerset ja tsentraalset neuropaatilist valu. Üksikjuhtudel esinevad samaaegselt nii perifeersed kui ka tsentraalsed põhjused. Neuropaatiline valu on tavaliselt rünnakulaadne ja tulistab. Neid kirjeldatakse põletavate, kipitavate, tuhmide või kipitavatena. Tüüpiline on negatiivsete ja positiivsete sümptomite kombinatsioon, nagu hüpesteesia, hüperalgeesia ja / või allodüünia. Erinevate raviviiside tõttu tuleks neuropaatilise ja notsitseptiivse valu vormi vahel diagnoosida. Neuropaatilise valu parimaks leevendamiseks peaks olema suunatud multimodaalne kontseptsioon, mis koosneb meditsiinilistest ja mittefarmakoloogilistest meetoditest.

Neuropaatiline valu versus notsitseptiivne valu

Kroonilise valu korral eristatakse peamiselt neuropaatilist ja notsitseptiivset valu.

  • Notsitseptiivne valu tekib koetrauma tagajärjel, muutmata notsitseptiivse süsteemi perifeerseid või tsentraalseid neuronaalseid struktuure. Nende hulka kuuluvad siseelundite valu, krooniline põletikuline valu, kasvajavalu (närvikoe hävitamata) ja suur osa kroonilistest seljavaludest.
  • Neuropaatilise valu korral on perifeerse ja tsentraalse somatosensoorse süsteemi komponendid ise kahjustatud. Selle tulemusel muutuvad notsitseptiivsed ja mitte-notsitseptiivsed neuronid. Tüüpilised näited on valu pärast traumaatilisi närvikahjustusi, polüneuropaatiad ja zosterijärgne neuralgia ning keskvalu pärast seljaaju vigastusi, isheemilisi ajuinfarkte või hulgiskleroosi.

Epidemioloogia

Neuropaatiline valu mõjutab umbes 6,9–10 protsenti elanikkonnast. Vanuse kasvades täheldatakse üha suuremat levimust.

Neuropaatilise valu komponenti saab tuvastada kuni 35 protsendil kõigist valuhäiretest. Tsentraalsete neuropaatiate osakaal seljaaju vigastustes on hinnanguliselt 30 protsenti ja hulgiskleroosiga patsientidel 20 protsenti. Pärast jäsemete amputatsioone tunneb kuni 60 protsenti haigetest valu selles kehaosas, mida seal enam pole (nn fantoomvalu). Diabeedi korral kannatab valuliku polüneuropaatia all kuni 34 protsenti patsientidest.

põhjused

Neuropaatiline valu tekib pärast perifeersete ja tsentraalsete notsitseptiivsete struktuuride, st stiimulit juhtiva süsteemi kahjustusi või kahjustusi. Need on tingitud perifeersete neuronite põletikulistest, mehaanilistest, toksilistest või metaboolsetest vigastustest või on kesknärvisüsteemi struktuuride kahjustuste / haiguste tagajärg. Mõnikord esinevad perifeersed ja tsentraalsed valud samaaegselt. Neuropaatilist valu võib kombineerida ka notsitseptiivse valuga.

Perifeerse närvisüsteemi kahjustused

Perifeerse närvisüsteemi kahjustuste korral tuleks fokaalsete leidudega (kahjustatud on ainult üks perifeerne närv või närvijuur) haigused difuusse kaasatusega haigustest (korraga mõjutatud mitu närvi). Lisaks fokaalsele ja multifokaalsele neuropaatilisele valule on ka üldised valusündroomid.

Perifeerne fokaalne või multifokaalne neuropaatiline valu

Tüüpilised põhjused on:

  • Herpes zoster või post-zoster neuralgia
  • Amputatsioonid (fantoomvalu, kännuvalu)
  • Kasvajahaigused (põimiku infiltratsioon kasvajate või põimiku kahjustuste järel pärast kiiritust)
  • Operatsioonid (mastektoomiajärgne valu, torakotoomiajärgne valu, armivalu)
  • Trauma (territoriaalne neuropaatilise valu sündroom)
  • Närvihaigused nagu kolmiknärvi neuralgia, glossofarüngeaalne neuralgia ja kuklaluu ​​neuralgia
  • Ägedad ja kroonilised radikulopaatiad, postdisektoomia sündroom ja ishias (herniated ketas, degeneratiivsed selgroo muutused)
  • Pudelikaela sündroomid
  • Diabeetiline mononeuropaatia
  • Mortoni neuralgia
  • Isheemiline neuropaatia
  • Bannwarth'i sündroom (Borrelia infektsioon)
  • Neuralgiline õla amüotroofia

Kompleksne piirkondlik valusündroom (CRPS) on siin erilisel positsioonil.

Perifeerne generaliseerunud neuropaatiline valu

Perifeerne generaliseerunud neuropaatiline valu on sageli tingitud:

  • Ainevahetushäired
    o suhkurtõbi
    o hüpotüreoidism
    o Vitamiinipuudus (eriti vitamiin B12)
  • Ravimid
    o antibiootikumid (näiteks etambutool, isoniasiid, nitrofurantoiin, klooramfenikool ja metronidasool)
    o keemiaravi ravimid (eriti tsisplatiin, oksaliplatiin, taksaanid, tiouratsiil ja vinkristiin)
    o retroviirusevastased ained
    o disulfiraam
    o talidomiid
    o kuld
  • Toksiinid
    o alkohol
    o akrüülamiid
    o arseen
    o klokinool
    o dinitrofenool
    o etüleenoksiid
    o pentaklorofenool
    o tallium
  • Pärilikud haigused
    o amüloidoos
    o Fabry haigus
    o Charcot-Marie-Toothi ​​tüüp 2B ja 5
    o 1. ja 1.B tüüpi pärilikud sensoorsed autonoomsed neuropaatiad (HSAN),
    o Primaarne erütromelalgia (sealhulgas mutatsioonid pingest sõltuva naatriumikanali NaV1,7 geenis)
  • Pahaloomulised kasvajad
    o paraneoplastiline sündroom (eriti bronhide kartsinoomi korral)
    o hulgimüeloom
  • Nakkuslikud või nakkusjärgsed, samuti autoimmuunhaigused
    o äge põletikuline polüradikuloneuropaatia (Guillain-Barré sündroom)
    o krooniline põletikuline demüeliniseeriv polüneuriit (CIDP)
    o Vaskuliitne neuropaatia
    o HIV neuropaatia
    o pidalitõbi
  • Erineva etioloogiaga polüneuropaatiad
    o Sekundaarne erütromelalgia

Kesknärvisüsteemi (CNS) kahjustused

Neuropaatilise valu peamised põhjused on eelkõige:

  • Vaskulaarsed kahjustused
    o ajuinfarktid (eriti insula, taalamus ja ajutüve)
    o verejooks
    o Vaskulaarsed väärarendid
  • Põletikulised haigused
    o sclerosis multiplex
    o abstsessid
    o müeliit
  • Trauma
    o seljaaju vigastused
    o traumaatilised ajukahjustused
  • Kasvajad
  • Syringomyelia / Syringobulbie

Segatud valusündroomid

Segatud valusündroome kasutatakse siis, kui mõlema kategooria valu kattub või kui on olemas ka notsitseptiivne valu komponent. Kombineeritud neuropaatilisi ja notsitseptiivseid valukomponente leidub mõnikord jalgade haavandite ja jalavaludega patsientidel koos valuliku diabeetilise polüneuropaatiaga.

Segatud valusündroomide korral pole sageli võimalik selget määramist teha. Nende hulka kuuluvad näiteks:

  • Seljavalu sündroomid koos liigeste, sidemete ja lihaste aferentsete närvide kroonilise ergastusega (notsitseptiivne komponent) ja närvijuurte kokkusurumine või kahjustus (neuropaatiline komponent)
  • Kasvajavalu koos notsitseptiivse komponendiga (puutumatute notsitseptorite ergutamine kasvaja valuvahendajate poolt) ja närvikoe infiltreerumine

Patogenees

Neuropaatilised kahjustused, haigused ja kahjustused muudavad notsitseptiivseid ja mitte-notsitseptiivseid neuroneid morfoloogilisel ja biokeemilisel tasandil. See viib sageli patoloogilise spontaanse aktiivsuseni nii kahjustatud kui ka puutumata notsitseptiivsetes aferentides. Kahjustused põhjustavad perifeerses ja kesknärvisüsteemis plastilisi muutusi, mis aja jooksul muutuvad iseseisvaks ja võivad pöördumatult püsida. Selle tulemuseks on tasakaalustamatus ergastavate ja pärssivate mehhanismide ning häiritud laskuvate pärssivate mehhanismide vahel.

Sümptomid

Neuropaatiline valu on tavaliselt rünnakulaadne. Patsiendid kirjeldavad neid põletavate, kipitavate, tuhmide või kipitavatena. Kaebused väljendavad end spontaanselt (ilma välise stiimulita) ja - erinevalt notsitseptiivsest valust - ei sõltu füüsilisest stressist ega liikumisest. Neuropaatiline valu võib muutuda krooniliseks ja püsivaks.

Tavaliselt on negatiivsete ja positiivsete sümptomite kombinatsioon.

Negatiivsed sensoorsed sümptomid

Negatiivsed sensoorsed sümptomid on teatud kiusüsteemide degeneratiivsete muutuste tagajärg, mis on seotud sensoorse kvaliteedi kadumisega. Näiteks olenevalt mõjutatud süsteemist:

  • Hüpesteesia (vähenenud tundlikkus surve ja puudutuste suhtes, eriti naha ümbruses)
  • Hüpalgeesia (vähenenud valuaisting)
  • Termiline hüpesteesia (nõrgenenud temperatuuritunnetus)
  • Pallhüpesteesia (vibratsioonitaju vähenemine)

Aferentse kiudude süsteemi kahjustuse tõttu kirjeldavad paljud patsiendid tuimusetunnet.

Negatiivsed sensoorsed sümptomid on patsiendile ebamugavad, kuid mitte valulikud.

Positiivsed sensoorsed sümptomid

Positiivsete sensoorsete sümptomite hulka kuuluvad:

  • Spontaanne valu
  • Valu tekitas
  • Paresteesia (kipitus, nõelad ja nõelad)
  • Düsesteesia (ebamugav paresteesia)

Spontaanne valu

Stimuleerimata spontaanne valu on neuropaatilise valu kõige sagedasem sümptom. Need ilmnevad pideva põletava valu või valu rünnakuna.

Spontaanne valu on emakaväliste närviimpulsside tulemus, mis on tingitud naha osaliselt kahjustatud peamiselt aferentsete notsitseptiivsete C-kiudude püsivast patoloogilisest puhkeolekust. Lisaks on mõeldav neuronite perifeerne krooniline sensibiliseerimine langetatud künnise kaudu noxae'i tekitatud stiimulitele.

Valu tekitas

Lisaks stiimulist mitte põhjustatud tulistamisrünnakutele ja püsivale valule on esilekutsutud valu neuropaatilise valu puhul tavaline nähtus. Need esinevad peamiselt allodüünia ja hüperalgeesia vormis. Allodüünias tuntakse tavaliselt valutut stiimulit. Hüperalgeesia korral vallandab kergelt valulik stiimul tunduvalt intensiivsema valu tajumise. Eristatakse staatilist mehaanilist allodüünia, mehaanilist sõrmejälgede hüperalgeesia, soojusallodüünia ja soojushüperalgeesia, samuti puntiformset, dünaamilist ja külma allodüünia.

  • Staatilise mehaanilise allodüünia korral vallandavad valu mehaaniline sõrmejälgede hüperalgeesia, soojusallodüünia ja hüperalgeesia, kerged staatilise rõhu ärritused, nõela- ja termilised ärritused. Need on osaliselt kahjustatud C notsitseptorite kroonilise sensibiliseerimise tulemus ja neid on tunda ainult kahjustatud närvilõpmete piirkonnas - nn primaarses tsoonis. Mehaaniline allodüünia on zosterijärgse neuralgia klassikaline märk.
  • Punktiformse allodüünia korral on tavaliselt kergelt kipitav, kuid mitte valulik (jäigad von Frey juuksed) stiimul valuna tunda. See vorm lokaliseerub vigastuse esmases tsoonis, kuid võib levida vigastamata nahapiirkondadesse (nn sekundaarne tsoon). Punktiformse allodüünia korral viiakse stiimul läbi mehaanitundlike Aδ kiudude kaudu. Tsentraalsete sünaptiliste struktuurimuutuste tõttu lülitatakse seljaaju Aδ kiudude impulsid ülepaisutatud sekundaarsetesse notsitseptiivsetesse neuronitesse (tsentraalne sensibiliseerimine).
  • Dünaamilise allodüünia korral põhjustavad valu kerged liikuvad nahaärritused, näiteks vatitups. Taju võib ulatuda vigastuse esmasest tsoonist ka sekundaarsesse tsooni. Juhtimine toimub madala läve, tavaliselt mitte-notsitseptiivsete Aß-touch-aferentide kaudu. Põhjusi arutatakse:
    o kesksed muutused funktsionaalselt efektiivsetes sünaptilistes struktuurides, nii et seljaaju Aß-kiududest pärinevad impulsid lülitatakse ülepaisutatud sekundaarsetele spinofugal-projektsioonneuronitele (tsentraalne sensibiliseerimine)
    o seljaaju Aß-kiudude anatoomiline seotus sekundaarsete spinofugal-projektsioonneuronitega (anatoomiline ümberkorraldus tagumises sarves)
  • Külma allodüünia ja külma hüperalgeesia korral peetakse kergeid külma stiimuleid valulikeks. See reaktsioon on tüüpiline pärast traumajärgseid närvikahjustusi, mõnedes polüneuropaatiates ja oksaliplatiiniga kemoteraapia ägedas faasis. Selle protsessi käigus lülitatakse seljaaju Aδ kiudude impulsid ülepaisutatud sekundaarsetele spinofugal projektsioonneuronitele (tsentraalne sensibiliseerimine).

Paresteesia ja düsesteesia

Paresteesia (kipitus, nõelad ja nõelad) ja düsesteesia (ebamugav paresteesia) esinevad peamiselt polüneuropaatiaga patsientidel. Need on patoloogilise spontaanse tegevuse tulemus madala läve, notsitseptiivsetes taktilistes aferentides (Aß-kiud).

Diagnoos

Neuropaatiliste valusündroomide diagnoosimine põhineb muu hulgas neuropaatilise valu astmel ja patsiendi sümptomitel. Pärast anamneesi ja kliinilisi uuringuid kasutatakse diagnoosi kinnitamiseks erinevaid katsemeetodeid ja pildistamisprotseduure.

Neuropaatilise valu lõpetamine

Neuropaatiline valu klassifitseeritakse selle välimuse põhjal kindlaks, tõenäoliseks, võimalikuks või ebatõenäoliseks. See lõpetamine aitab diagnoosi individuaalselt hinnata.Kui klassifikatsioon on „võimalik neuropaatiline valu”, on vaja esmakordsel esitlusel või haiguse käigus täiendavaid uuringuid.

Neuropaatilise valu puhul räägivad üksikasjalikult järgmised kriteeriumid:

  • Haiguslugu viitab perifeerse või tsentraalse somatosensoorse süsteemi olulisele kahjustusele või haigusele.
  • Valu lokaliseerub neuroanatoomiliselt usutavas piirkonnas.
  • Vähemalt ühe patoloogilise tundlikkuse leidu saab kindlaks teha valu levimise neuroanatoomiliselt usutavas piirkonnas.
  • Perifeerse või tsentraalse somatosensoorse süsteemi asjakohase kahjustuse või haiguse saab tuvastada aparaadi abil vähemalt ühe diagnostilise katsemeetodiga.

Kriteeriumide puudumisel on neuropaatilise valu diagnoosimine ebatõenäoline.

anamnees

Nagu kõigi teiste haiguste puhul, algab diagnoos üksikasjaliku anamneesiga. Asjakohased on järgmised punktid:

  • Valu algus ja kestus
  • Valu lokaliseerimine
  • Valu tugevuse kvaliteet ja kogus
  • ajaline käik
  • käivitavad tegurid nagu ajuinfarkt, vöötohatis ja trauma
  • Valu omadused ja selle eristamine muudest valu vormidest

Lisaks tuleb registreerida teave valuga seotud funktsionaalsete häirete, varasemate ravikatsete (edukad või mitte) ja valuga seotud kaasuvate haiguste, näiteks ärevuse, depressiooni või unehäirete kohta. Kui sümptomid püsivad, tuleks määrata ka kroniseerimisaste.

dokumentatsioon

Valu kaalud

Ravi alguses ja ravi ajal tuleb kontrollida valu tugevust. Saksamaal kasutatakse erinevaid valuskaale. Need:

  • Numbriline hindamisskaala (NRS): klassifikatsioon numbritega (enamasti 0–10), 0 tähendab, et valu pole, 10 tähistab kõige raskemat valu, mida on võimalik ette kujutada
  • Sõnaline hindamisskaala: suuline küsitlus või küsimustik, et teha kindlaks, milline üksus kirjeldab valu kõige täpsemalt (nt olematu, kerge valu, mõõdukas, tugev või väga tugev valu)
  • Visuaalne analoogkaala (VAS): klassifikatsioon tehakse sageli värviliste triipudega (rohelisest = valutu kuni punakasvioletseks = tugevaim kujuteldav valu) või emotikonidena (naerdes = pole valu kurva, nutva ikoonini = kõige tugevam kujuteldav valu); Sõiduki alarmsüsteem sobib eriti lastele ja võõrkeelsetele või kognitiivsete häiretega inimestele.

Üldiselt on soovitatav kasutada skaalasid, mille abil saab neuropaatilisi valuomadusi registreerida (positiivsed ja negatiivsed sümptomid) ning mõõta valu intensiivsust.

Valupäevik

Valupäevikus saavad patsiendid teatud aja (päevade, nädalate või kuude) jooksul märkida, kus, millal ja kuidas valu tekkis ning milliseid vastumeetmeid (edukalt või mitte) võeti. Reeglina märgitakse teave nelja päeva jooksul (hommikul, keskpäeval, õhtul, öösel). Episoodilise valu korral on otstarbekas registreerida valudega päevade arv ja rünnakute arv päevas.

Valu küsimustik

Standardsed valuküsimustikud aitavad kvalitatiivselt ja kvantitatiivselt registreerida patsiendi kõigi kaebuste subjektiivset tajumist. Selle saab täita patsient ise (tavaliselt kodus enne arsti konsultatsiooni) või arst ja patsient koos. Kasulik on kehadiagramm valu lokaliseerimise ja leviku ning erinevate tundlike sümptomite määramiseks. Samuti tuleks uurida maksimaalse valu, selle kiirguse ja selle kohta, kas see on pindmine või sügavalt tunda saanud valu. Teraapia kavandamisel on abiks ka sotsiaalsete ja psühholoogiliste tegurite tundmine.

Põhjaliku ülevaate pakub Saksamaa valuühingu valuküsimustik. Muu hulgas veenab ta:

  • Küsimused valuga seotud emotsionaalsete ja funktsionaalsete häirete kohta
  • ärevuse või depressiooni kui võimaliku kaasuva haiguse skriinimine
  • Küsimused elukvaliteedi ja sotsiaalse olukorra kohta
  • hinnang kroonilisuse astmele

Küsimustikke tuleb üldjuhul mõista juhendina ja diagnostilise lisana. Neuropaatilise valu skriinimiseks on näiteks:

  • valuDETECT
  • Douleur Neuropathique et 4 küsimust (DN4)
  • Leedsi neuropaatiliste sümptomite ja märkide hindamine (LANNS)

Selliste küsimustike abil nagu neuropaatilise valu sümptomite loetelu (NPSI) või neuropaatilise valu skaala (NPS) saab hinnata neuropaatilise komponendi ulatust.

Kehtivas juhendis soovitatakse valu iseloomustamiseks, samuti psühhosotsiaalse komponendi ja subjektiivse valu tajumise registreerimiseks kasutada standardiseeritud küsimustikke. Siiski juhitakse tähelepanu sellele, et need ei sobi ainsa vahendina neuropaatilise valu diagnoosimiseks.

Kliiniline läbivaatus

Neuropaatilise valu kahtluse korral soovitatakse kehtivas juhendis läbi viia täielik neuroloogiline uuring. Tuleb tõestada valupiirkonda, hinnata tuvastatud sümptomite levikut ja hinnata tundlikke sümptomeid, nagu pindmine kontakt, mehaaniliste valustiimulite tajumine, propriotseptsioon ja pallesteesia. Tugevuskatse ja lihaste enda reflekside uurimine on olulised, et neuroanatoomilisele alale omistada mis tahes sümptomeid.

Eksperdid peavad kliinilist uuringut kõige tundlikumaks uuringuks neuropaatilise valu tuvastamiseks.

Kvantitatiivne sensoorne testimine (QST)

Kvantitatiivne sensoorne testimine on psühhofüüsiline protseduur, mille käigus kontrollitakse naha ja selle aluseks olevate struktuuride (lihased / fastsia) tundlikkust kontrollitud somatosensoorsete teststiimulite abil. Saksamaa neuropaatilise valu uurimisühing (DFNS) soovitab kasutada termilisi ja mehaanilisi sensoorseid ja notsitseptiivseid parameetreid. Sel moel saab uurida nii õhukese müeliiniga Aδ ja müeliseerimata C kiude koos nende keskmiste traktidega (tractus spinothalamicus) kui ka paksult müeliseeritud Aß kiude ja tagumisi nööre.

Kogutud andmeid kasutatakse tundlikkusprofiilide loomiseks, mida saab võrrelda DFNS-i vanuse- ja soospetsiifiliste võrdlusandmetega.

Erinevalt neurofüsioloogilistest meetoditest, näiteks (laseri) poolt esile kutsutud potentsiaalidest, on QST tundlik ka positiivsete sümptomite tuvastamise suhtes. See sisaldab:

  • mehaaniliselt dünaamiline allodüünia
  • mehaaniline hüperalgeesia
  • Kuum hüperalgeesia
  • Külm hüperalgeesia

QST ei võimalda kõrguse lokaliseerimist ega erista keskseid ja perifeerseid kahjustusi. Lisaks ei saa kahjustuse etioloogilise määramise kohta öelda.

Naha biopsia

Naha biopsia või naha löögi biopsiaga eemaldatakse paar millimeetrit nahka. Seejärel uuritakse proovi immunohistokeemiliselt intraepidermaalsete, märkamata C-närvikiudude arvu (mis sisaldavad notsitseptiivseid aferente) suhtes. Naha biopsiat kasutatakse peamiselt väikeste kiudude neuropaatia (SFN) diagnoosimiseks ja seda peetakse sealseks kuldstandardiks.

Nahalöögi abil saab neuropaatilise valu taustal kinnitada somatosensoorse kahjustuse.

Koobas: vaatamata normaalsetele leidudele võib esineda neuropaatiline valu sündroom või SFN.

Laseri poolt esile kutsutud potentsiaalid (LEP)

Laseri poolt esile kutsutud potentsiaalid on objektiivne meetod notsitseptiivse süsteemi funktsionaalseks uurimiseks. Laseri abil stimuleeritakse epidermis spetsiifiliselt õhukesi Aδ ja C kiude ning potentsiaalid saadakse peanahal olevast EEG-st. Seda saab kasutada õhukeste närvikiudude ja spinotaalamuse toimimise testimiseks valu juhtivate radade komponentidena. Perifeeria kahjustus, näiteks väikese kiu neuropaatia või seljaaju või ajutüve närvikahjustuse korral, viib latentsuse hilinemiseni ja / või amplituudi vähenemiseni.

LEP sobivad mis tahes päritoluga neuropaatilise valu diagnoosimiseks. Kuid kõrge tehnilise ja ajakulu tõttu ei ole uuringut soovitatav tavapärase diagnostika osana.

Valuga seotud esilekutsutud potentsiaalid (PREP)

Valuga seotud esilekutsutud potentsiaalide tuletamine on elektrofüsioloogiline uurimismeetod. Elektriliste stiimulite abil ergastatakse epidermise Aδ kiude ja indutseeritakse Cz kaudu tuletatav potentsiaal. Praegu on ebaselge, kas see protseduur stimuleerib ka paksu müeliniseeritud Aß-kiude.

Kehtiva suuna kohaselt peaks PREP-d kasutama mitteinvasiivse, odava ja hõlpsasti kasutatava uuringuna väikeste kiudude neuropaatia ja neuropaatilise valuga patsientidel. Meetodi puuduseks on vastuvõtlikkus läbikukkumisele. Lisaks on diagnostiline protseduur praegu integreeritud ainult spetsialiseeritud keskuste tavapärasesse diagnostikasse.

Sarvkesta konfokaalne mikroskoopia (CCM)

In vivo sarvkesta konfokaalne mikroskoopia on mitteinvasiivne ja kiiresti teostatav meetod subbaalse põimiku sarvkesta kiudude (= Aδ ja C kiud) kvantitatiivseks uurimiseks. Kõige olulisemad parameetrid väikese kaliibriga närvikiudude kiindumuse diagnoosimisel on sarvkesta närvikiudude pikkus (CNFL), närvikiudude tihedus (CNFD) ja närvide hargnemispunktide arv (CNBD).

CCM-i saab kasutada eelkõige siis, kui tavapärased elektrofüsioloogilised meetodid ei näita kõrvalekaldeid ja / või kahtlustatakse väikeste kiudude neuropaatiat.

Sarvkesta konfokaalne mikroskoopia nõuab väljaõppinud uurijat. Lisaks tuleb registreerida ja vajaduse korral selgitada oftalmoloogilised kõrvalekalded, mis põhjustavad sarvkesta alumise põimiku muutusi (nt kuiva silma sündroom, kontaktläätsed, keratokoonus, keratopaatia, keratiit ja oftalmoloogiline kirurgia).

Axoni refleksi test

Aksoonrefleksi test on meetod aksonrefleksse erüteemi suuruse ja seeläbi aferentsete perifeersete C-kiudude funktsiooni uurimiseks. Perifeersete C-kiudude aktiveerimisel levivad toimepotentsiaalid naha aksonaalses puus. Aktiivsed potentsiaalid vahendavad neuropeptiidkaltsitoniini geeniga seotud peptiidi (CGRP) vabanemist terminaalsetes närvilõpmetes. See põhjustab naha vasodilatatsiooni, mis muutub nähtavaks punetusena (neurogeenne paisumine).

Suunissoovituste kohaselt saab aksonirefleksi testi kasutada neuropaatilise valu diagnoosimisel. Kuid meetodit pakutakse praegu ainult spetsiaalsetes keskustes eksperimentaalseks otstarbeks.

Edasine diagnostika

Sõltuvalt anamneesist ja diagnoosi kahtlusest on mõeldavad täiendavad diagnostikameetodid, nagu neurograafia, magnetresonantstomograafia (MRT) või kompuutertomograafia (CT), samuti laboratoorsed või CSF-uuringud. Sõltuvalt põhihaigusest saab kasutada kogu aparaadi spektrit ja meditsiinilabori diagnostikat. Lisateavet leiate asjakohaste haiguste juhistest.

teraapia

Neuropaatilise valu ravi erineb teiste krooniliste valude ravist ja kujutab endast suurt väljakutset. Esmalt tuleb otsida põhjuslikke ravivõimalusi. See võib olla näiteks diabeetilise polüneuropaatia korral hea diabeedikontroll, pudelikaela sündroomide korral neurolüüs või karpaalkanali sündroomi operatsioon. Paljudel juhtudel pole siiski võimalik ravivabadusest ja mittefarmakoloogilistest ravistrateegiatest hoolimata vabaneda valust. Liigsete ootuste tagajärjel pettumuse vältimiseks tuleb arutada teraapia realistlikke eesmärke.

Teraapia eesmärgid

Kehtivas suunises soovitatakse:

  • Valu vähenemine ≥ 30 protsenti
  • Une kvaliteedi parandamine
  • Parandage elukvaliteeti
  • Sotsiaalse aktiivsuse ja sotsiaalsete suhete struktuuri säilitamine
  • Töövõime säilitamine
  • Funktsionaalsuse täiustamine

Meditsiiniline teraapia

Neuropaatilise valu ravimisel kasutatakse erinevaid ravimeid. Need ei tööta alati võrdselt hästi. Seetõttu vajab iga patsient individuaalset annust, sõltuvalt toimest ja kõrvaltoimetest. Lisaks tuleb patsiente teavitada, et toime avaldub sageli alles pärast efektiivse annuse saavutamist ja viivitusega. Mõnikord võib olla tõhusam kombineerida mitut toimeainet sünergistliku valuvaigistava toimega.

Esimese rea ravimid

Gabapentiin ja pregabaliin

Neuropaatilise valu ravimiseks on esmavaliku ravimid gabapentiin ja pregabaliin. Krambivastased ravimid vähendavad aktiveerivat kaltsiumi sissevoolu, seondudes suure afiinsusega perifeersetes ja tsentraalsetes notsitseptiivsetes neuronites pingest sõltuvate kaltsiumikanalite alamühikuga α2-δ.

Kehtiv suunis juhib aga sõnaselgelt tähelepanu võimalusele sõltuda pregabaliinist. See mõjutab eriti kaasuvaid ainesõltuvusega patsiente (eriti neid, kes kuritarvitavad opioide). Seda on siiski oodata ainult väga suurte päevaannuste korral (mediaan 2100 mg, vahemik 800–7500 mg), mis ületavad maksimaalset lubatud ööpäevast annust 600 mg. Seetõttu tuleks pregabaliini manustamist vältida juba olemasoleva ainesõltuvuse korral.

Tritsüklilised ja tetratsüklilised antidepressandid (TCA)

Muud ravimid, mida tuleks mis tahes põhjusel kasutada neuropaatilise valu raviks esimese valikuna, on tritsüklilised ja tetratsüklilised antidepressandid nagu amitriptüliin, nortriptüliin, klomipramiin ja imipramiin.

Tritsüklilistel antidepressantidel pole otseseid antinotsitseptiivseid omadusi ja need on efektiivsed ka depressioonisümptomita patsientidel. Tundub, et neuropaatilise valu leevendav toime ilmneb varem ja madalamates annustes kui depressioonile avalduv toime. Tritsüklilised antidepressandid amitriptüliin, imipramiin ja klomipramiin seonduvad noradrenaliini ja serotoniini (5-HT) transporteritega ja pärsivad seega neurotransmitterite tagasihaardet. See toob kaasa nende ainete suurenenud kontsentratsiooni sünaptilises lõhes. Tundub, et norepinefriin mängib serotoniinist olulisemat rolli. Loomkatsetes näidati, et noradrenaliin toimib seljaaju seljasarves alfa2-adrenergiliste retseptorite kaudu ja mõjutab ka lookus coerulust. See aktiveerib laskuvaid noradrenergilisi pärssimisradasid, mis selgitab valu leevendavat toimet. Lisaks blokeerib TCA naatriumikanaleid ja pärsib seega emakaväliseid heiteid. Edasisi toimemehhanisme on kirjeldatud kirjanduses.

Koobas: Enne TCA kasutamist tuleb riski ja kasulikkuse hindamisel arvesse võtta TCA kõrvaltoimeid, ravimite koostoimeid ja südametoksilisust.

Duloksetiin

Selektiivne serotoniini / norepinefriini tagasihaarde inhibiitor duloksetiin on lisaks depressiivsetele häiretele ja generaliseerunud ärevushäirele lubatud ainult diabeetilise neuropaatia raviks. Muudel näidustustel, eriti erineva päritoluga neuropaatilise valu korral, kasutatakse seda märgistusvälisena.

Valuvaigistavat toimet seletatakse monoamiinergiliste neurotransmitterite serotoniini ja noradrenaliini presünaptilise tagasihaarde pärssimisega ning kahanevate valuvaigistavate radade järjestikuse tugevdamisega.

Vastavalt kehtivatele mis tahes põhjusega neuropaatilise valu ravijuhistele on duloksetiini soovitatav kasutada esmavaliku ravimina.

Teine valik ravimeid

Lidokaiini plaaster

Lidokaiini plaastreid saab kasutada teise rea ravimina spetsiaalselt lokaliseeritud neuropaatilise valu korral. Kohalikus ravis on eriti kasulikud osutunud 5% -lised lidokaiini plaastrid. Juhendi kohaselt tuleks neid eelistatavalt kasutada fokaalsete närvikahjustuste korral. Postherpeetilise neuralgia efektiivsust on tõestatud mitmes uuringus. Siinkohal tuleks kaaluda ka esmast kasutamist.

Lidokaiin blokeerib pingest sõltuvad naatriumikanalid ja takistab seega emakaväliste toimepotentsiaalide teket. Lisaks väheneb pikaajalisel kasutamisel epidermise närvikiudude tihedus. Lisaks lokaalanesteetilisele toimele kaitseb lidokaiini plaaster mehaanilise stimulatsiooni (dünaamiline allodüünia) eest, mis on terapeutilise postneuralgia korral levinud probleem.

Kapsaitsiini plaaster

Mis tahes põhjusega neuropaatilise valu raviks on teise valikuna soovitatav kasutada kapsaitsiini 8% plaastreid. Valuvaigistav toime on võrreldav väljakujunenud suukaudsete ravimitega, tingimusel et see on hästi talutav. Esmast kasutamist võib kaaluda ka lokaliseeritud neuropaatilise valu korral.

Kapsaitsiin on tšillipipra toimeaine. See toimib kapsaitsiini retseptori loodusliku ligandina (ajutine retseptori potentsiaalne katioonkanal V alamperekonna 1 alamtüübist, lühidalt TRPV1 retseptor). Retseptori püsiv stimulatsioon viib tundlikkuse vähenemiseni TRPV1 vahendatud valu stiimulite suhtes.

Kolmanda valiku ravimid

Kolmanda valiku ravimina võib kasutada ülitugevaid ja madala tugevusega opioide. Nende toimeainete puhul tuleb siiski arvestada soovimatute kõrvaltoimetega, tolerantsuse võimaliku kujunemisega ja kaasuvate ainete sõltuvustega.

Opioidid

Opioidid toimivad agonistidena peamiselt kesknärvisüsteemi μ-opioidiretseptoril. Sõltuvalt retseptori sisemisest aktiivsusest eristatakse madala ja kõrge tugevusega opioide.On ka selliseid aineid nagu tramadool, mis lisaks μ-retseptorile toimimisele toimib noradrenergilise ja serotonergilise tagasihaarde pärssimise kaudu laskuvale valu leevendavale süsteemile.

Tapentadoolil on ka kahekordne toimemehhanism, mis koosneb μ-opioidiretseptori agonismist ja norepinefriini tagasihaarde pärssimisest. Võrreldes tramadooliga on serotoniini tagasihaarde pärssimine vaid väike. Tõendid tapentadooli hindamiseks neuropaatilise valu ravis ei ole andmete piiratud hulga tõttu veel piisavad.

Opioidid on platseebost efektiivsemad diabeetilise ja ravijärgse neuropaatia korral. Positiivseid andmeid koguti ka amputatsioonijärgse valu, seljavalu ja valu pärast seljaaju vigastusi - annustamissoovitused on saadaval ainult morfiini kohta. Oksükodoonravi kohta on vähe tõendeid; mõõdukaid toimeid täheldati diabeetilise polüneuropaatia või ravijärgse neuralgia korral. Hüdromorfooni kasulikkust neuropaatilise valu korral ei saa uuringute vähese arvu tõttu usaldusväärselt hinnata. Buprenorfiini, metadooni ja fentanüüli kohta pole piisavalt tõendeid, et hinnata võimalikku mõju neuropaatilise valu ravis.

Botuliinitoksiin

Botuliinitoksiini manustamist kui kolmandat ravimit võib kaaluda mis tahes põhjusega neuropaatilise valu raviks - kuid ainult fookusnähtude korral spetsialiseeritud keskustes.

Ravimid üksikjuhul

Mõnda ravimit soovitatakse neuropaatilise valu raviks ainult teatud olukordades. Kõik ravikatsed põhinevad individuaalsetel otsustel. Nende hulka kuuluvad järgmised toimeained:

Karbamasepiin, okskarbasepiin ja topiramaat

Karbamasepiin, okskarbasepiin ja topiramaat vähendavad sensibiliseeritud notsitseptiivsete neuronite spontaanset aktiivsust perifeerses ja kesknärvisüsteemis, avaldades membraanist stabiliseerivat toimet pingest sõltuvatele naatriumikanalitele. Topiramaat blokeerib ergutava glutamatergilise AMPA2 retseptori glütsiini seondumissaidi ja suurendab GABA retseptoritega seondudes GABA inhibeerivat toimet.

Koobas: kolmiknärvi neuralgia korral (vt vastavat juhendit) on karbamasepiin endiselt valitud ravim.

Lamotrigiin

Naatriumikanali blokaatorit lamotrigiini võib üksikjuhtudel pidada mitteametlikuks kasutamiseks (eriti HIV neuropaatia ja insuldijärgse keskvalu korral). Kolmiknärvi neuralgia ravis kasutamiseks viidatakse eraldi juhendile.

Fenütoiin

Krambivastast fenütoiini ei tohi kasutada kroonilise neuropaatilise valu ravis. Teavet kolmiknärvi neuralgia ägeda ägenemise kohta leiate eraldi juhendist.

Venlafaksiin

Venlafaksiini võib pidada üksikjuhtudel kasutamiseks väljaspool ravimit, näiteks kemoteraapiast põhjustatud polüneuropaatia korral.

Alfa lipoehape

Alfa-lipoehappel võib olla diabeetilise neuropaatiaga patsientidel analgeetiline toime. Kuid tõendid ei ole endiselt piisavad, et üldiselt soovitada seda kasutada diabeetilise neuropaatia korral.

Kannabinoidid

Kannabinoide ei soovitata kasutada mis tahes põhjusega neuropaatilise valu raviks. Suunise kohaselt on nende mõju üsna väike ning tsentraalsete ja psühhiaatriliste kõrvaltoimete esinemissagedus on kõrge. Kui mõni muu valuravi ebaõnnestub, tuleks mitmeliigilise valuravi kontseptsioonis kaaluda kannabinoidide kasutamist ravimivälise kasutamisena.

Kesknärvisüsteemi, seljaaju ja perifeersete närvide CB1 retseptorite agonistidena pärsivad kannabinoidid neuronite erutuvust ja vähendavad seeläbi neuropaatilist valu.

Mitteravimiline lähenemine

Psühhoterapeutilise ravi lähenemisviise võib neuropaatilise valu leevendamiseks kasutada interdistsiplinaarse ravikontseptsiooni (sh multimodaalse valuravi) raames mittefarmakoloogilise ravivõimalusena. Kuna neuropaatiline valu on sageli seotud psühholoogiliste sümptomitega nagu ärevus, depressiivsed meeleolud, impulsikontrolli häired ja ärritav sensoorne taju, on valu psühhoteraapia oluline terapeutiline võimalus.

Transkutaanne elektriline närvistimulatsioon (TENS)

Transkutaanse elektrilise närvistimulatsiooni eelised on vaieldavad. Suunise kohaselt ei saa tõendite puudumise tõttu üldist soovitust neuropaatilise valu raviks anda. Kuna üksikud uuringud viitavad efektiivsusele, võib kaaluda selle kasutamist üksikjuhtudel - näiteks fokaalsete neuronaalsete kahjustuste korral.

prognoos

Neuropaatilise valu prognoos on heterogeenne ja sõltub peamiselt ravi põhjusest ja ravivastusest. Mõne neuropaatilise valu korral, näiteks ägedate herniated ketaste, põletikulise müeliidi või radikuliidi korral, on põhjuslikud ravimeetodid. Lisaks on suur hulk põhjuseta ravitavaid neuropaatilisi valusid.

Reeglina ei taastu kahjustatud närvirakud täielikult. Närvivigastuste tagajärjel muutuvad aferentsed närvitraktid plastiliselt. See neuronikahjustus võib haiguse käigus pöördumatuks muutuda ja püsida ka pärast ägedaid kahjustusi. Täielikku valuvabadust saab neuropaatilise valuga patsientidel saavutada ainult väga harva.

profülaktika

Sõltumata neuropaatilise valu tüübist on oluline valu häire võimalikult vara ära tunda ning võimalikult kiiresti ja intensiivselt alustada efektiivset valuravi. See on kõige tõhusam viis kroniseerimisprotsessi vältimiseks. See on eriti oluline neuropaatilise valu korral, kuna seda saab ravida juba ägedas faasis.